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Charla «Para mejorar la atención sanitaria, seamos irracionales» de TEDMED 2018 en español.
¿Por qué tomamos malas decisiones en lo que respecta a nuestra salud? En esta charla franca y divertida, David Asch, experto en economía conductual y en políticas de salud, explica por qué nuestra conducta suele ser irracional en formas muy predecibles y muestra cómo podemos aprovechar dicha irracionalidad para tomar mejores decisiones y mejorar nuestro sistema sanitario.
- Autor/a de la charla: David Asch
- Fecha de grabación: 2018-11-14
- Fecha de publicación: 2019-11-19
- Duración de «Para mejorar la atención sanitaria, seamos irracionales»: 1013 segundos
Traducción de «Para mejorar la atención sanitaria, seamos irracionales» en español.
Es abril del 2007, y Jon Corzine, el gobernador de Nueva Jersey, tiene un horrible accidente de auto.
Está en el asiento delantero del acompañante en este vehículo cuando el choque ocurre en la autovía Garden State.
Lo llevan a un centro de traumatología en Nueva Jersey con múltipes fracturas y heridas.
Necesita cirugía inmediata, siete unidades de sangre, un ventilador mecánico para ayudarlo a respirar y varias operaciones más.
Es sorprendente que sobreviviera.
Pero tal vez aún más sorprendente, es que no llevaba el cinturón de seguridad.
Y, de hecho, nunca llevaba cinturón de seguridad, y la policía de Nueva Jersey que solía llevar en auto al gobernador Corzine le pedía que usara el cinturón de seguridad, pero no lo hacía.
Antes ser gobernador de Nueva Jersey, Corzine fue senador por Nueva Jersey.
Y antes de eso fue director ejecutivo de Goldman Sachs, y responsable de transformarla en una empresa pública, con lo cual ganó cientos de millones de dólares.
No importa lo que piensen de Jon Corzine políticamente o cómo hizo su dinero, nadie diría que es tonto.
Pero allí estaba, un ocupante sin cinturón implicado en un accidente de auto, cuando cada estadounidense sabe que los cinturones de seguridad salvan vidas.
Esta sola historia refleja una debilidad fundamental en nuestro enfoque para mejorar la conducta relacionada a la salud.
Casi todo lo que decimos a los médicos y a los pacientes se basa en la idea de que nos comportamos racionalmente.
Si me das la información, voy a procesar esa información en mi cabeza, y, como resultado, mi comportamiento cambiará.
¿Creen que Corzine no sabía que los cinturones de salvan vidas?
¿Creen que, simplemente, no leyó la nota recordatoria?
(Risas)
Jon Corzine no tenía un déficit de conocimiento, tenía un déficit de comportamiento.
No es que no lo supiera.
Lo sabía, pero, simplemente, no lo hizo.
En lugar de eso, creo que la mente es una vía de alta resistencia.
Cambiar la mente de alguien con información es bastante difícil.
Cambiar su comportamiento con información es aún más difícil.
La única forma en que haremos mejoras sustanciales en el cuidado de la salud, es haciendo mejoras sustanciales en la conducta relacionada con la asistencia sanitaria y la salud.
Si uno se golpea el tendón rotuliano con un martillo de reflejos, mi pierna dará una patada hacia adelante mucho más rápido y de modo más predecible que si tuviera que pensarlo en hacerlo yo solo.
Es un reflejo.
Tenemos que buscar los reflejos del comportamiento equivalentes y con ellos abordar el tema de la atención médica.
Resulta, sin embargo, que la mayoría de los enfoques convencionales de la motivación humana se basan en la idea de la educación.
Suponemos que si las personas no se comportan como deberían, es porque no conocen nada mejor.
Si la gente supiera que fumar es peligroso, no fumaría.
O pensemos en la economía.
La suposición es que todos estamos constantemente calculando los costos y beneficios de cada una de nuestras acciones y las optimizamos para tomar la decisión racional perfecta.
Si fuera cierto, solo habría que encontrar el sistema de pago perfecto para los médicos o los copagos y deducibles adecuados para los pacientes, de modo que todo salga bien.
Un mejor enfoque radica en la economía conductual.
Los economistas conductuales reconocen que somos irracionales.
Nuestras decisiones se basan en las emociones, o son susceptibles al marco o al contexto social.
No siempre actuamos según nuestros intereses a largo plazo.
Pero la contribución clave de la economía conductual no está en reconocer que somos irracionales, sino en que somos irracionales en formas altamente predecibles.
De hecho, es la previsibilidad de nuestras debilidades psicológicas lo que nos permite diseñar estrategias para superarlas.
Prevenido vale por dos.
De hecho, los economistas conductuales a menudo usan precisamente los mismos reflejos conductuales que nos meten en problemas y los transforman para ayudarnos, y no para que nos hagan daño.
La irracionalidad se manifiesta en algo que se llama «sesgo del presente», donde los resultados frente a nosotros motivan mucho más que los resultados aún más importantes que se presentarán en el futuro.
Si estoy a dieta —y siempre estoy a dieta—,
(Risas)
y alguien me ofrece un delicioso pastel de chocolate, sé que no debo comer ese pastel de chocolate.
Ese pastel de chocolate se depositará, de forma permanente, en esa parte de mi cuerpo donde ese tipo de comida se asienta de forma natural.
Pero ese pastel se ve tan delicioso y está a tan fácil alcance, que la dieta puede esperar hasta mañana.
Me encantaba el cómico Steven Wright.
Hacía esas bromas tipo zen.
Mi favorita era la siguiente: «El trabajo duro da frutos en el futuro, pero la pereza da frutos en este momento».
(Risas)
Y los pacientes también tienen el sesgo del presente.
Si uno tiene presión arterial alta, aunque quiera desesperadamente evitar un accidente cerebrovascular, y sabe que tomar medicamentos antihipertensivos es una de las mejores maneras de reducir ese riesgo, el derrame que desea evitar está en el futuro y la toma de medicamentos está en el presente.
Casi la mitad de los pacientes a quienes se les recetan pastillas antihipertensivas dejan de tomarlas en el trascurso de un año.
Piensen en cuántas vidas podríamos salvar si pudiéramos resolver solo este problema.
También tendemos a sobrestimar el valor de las pequeñas probabilidades.
Esto explica por qué las loterías estatales son tan populares, aunque las ganancias sean centavos de dólar.
Quizá Uds.
compren billetes de lotería.
Es divertido, existe la posibilidad de hacerse rico…
Pero seamos realistas: sería una manera horrible de invertir sus ahorros para jubilarse.
Una vez vi una pegatina en un parachoques —y no me lo invento— que decía: «La lotería estatal es un impuesto especial a las personas que no saben hacer cálculos».
(Risas)
No es que no sepamos hacer cálculos, es que no podemos sentir las matemáticas.
Y también prestamos demasiada atención a arrepentirnos.
Todos odiamos la sensación de perdernos algo.
Por cierto, hace poco se hizo una lotería con megapremios y una rentabilidad enorme, algo así como más de mil millones de dólares.
Todos en mi oficina pusieron dinero para comprar billetes de lotería, y yo no tendría participación.
Ahí estaba, pavoneándome por la oficina, diciendo: «Las loterías son un impuesto especial a quienes no saben hacer cálculos».
(Risas)
Y entonces se me ocurrió: «Uy…
¿y si ganan?
«.
(Risas)
Soy el único que irá al trabajo al día siguiente.
(Risas)
No es que no quisiera que mis colegas ganaran.
Simplemente no quiero que ganen sin mí.
Habría sido más fácil si simplemente hubiera puesto mi billete de USD 20 en la trituradora para papel, y los resultados habrían sido los mismos.
Si bien sabía que no debía participar, entregué mi billete de USD 20, y nunca lo vi de nuevo.
(Risas)
Hemos hecho un montón de experimentos con los pacientes en los que les damos unos frascos de pastillas electrónicas que nos permiten saber si toman su medicación o no.
Y los recompensamos con una lotería.
Reciben premios.
Pero solo reciben premios si han tomado su medicación el día anterior.
Si no es así, reciben un mensaje que dice algo así como: «Ud.
podría haber ganado USD 100, pero no tomó su medicamento ayer, así que no los ganará».
Y resulta que los pacientes detestan esto.
Odian quedar excluidos, y porque pueden anticipar ese sentimiento de pesar y porque les gustaría evitarlo, tienen más tendencia a tomar sus medicamentos.
Aprovechar esa sensación de no querer arrepentirse, funciona.
Y lleva al punto más general, esto es, una vez que reconocen cuán irracionales son las personas, se está en una mejor posición para ayudarlas.
Este tipo de irracionalidad funciona incluso en el baño público de hombres.
Por lo tanto, para quienes no van mucho a los urinarios, permítanme explicárselo.
(Risas)
Hay pis por todo el suelo.
(Risas)
Y resulta que se puede solucionar este problema grabando la imagen de una mosca en la parte posterior del urinario.
(Risas)
(Aplausos)
Y es perfectamente lógico.
(Risas)
Si veo una mosca, voy a atraparla.
(Risas)
Esa mosca va a caer.
(Risas)
Esto naturalmente lleva a la pregunta de que, si los hombres pueden apuntar,
¿por qué hacen pis en el suelo?
Y si iban a hacer pis en el suelo,
¿por qué orinar delante del urinario?
Podrían orinar en cualquier lugar.
(Risas)
Y lo mismo ocurre con la atención médica.
Tuvimos un problema en nuestro hospital.
Los médicos recetaban marcas de medicamentos, cuando había disponible un medicamento genérico.
Cada una de las líneas de este gráfico representa un medicamento diferente.
Y están enumerados según la frecuencia en que se los recetaba como genéricos.
Los de arriba son los recetados como genéricos el 100 % de las veces.
Los de abajo son los recetados como genéricos menos del 20 % de las veces.
Y tuvimos reuniones con los médicos y todo tipo de sesiones de formación, y nada funcionó.
Todas las líneas se ven más o menos horizontales.
Hasta que alguien instaló un pequeño software en cada historia clínica electrónica que por defecto receta medicamentos genéricos en vez de la marca del medicamento.
Pero no hace falta ser un experto en estadística para ver que este problema se resolvió enseguida, y desde entonces, se ha mantenido resuelto.
De hecho, en los dos años y medio desde que comenzó este programa, nuestro hospital se ha ahorrado USD 32 millones.
Déjenme decirlo de nuevo: USD 32 millones.
Y todo lo que hicimos fue facilitar a los médicos hacer lo que fundamentalmente querían hacer todo el tiempo.
También funciona trabajar con la noción de pérdida.
Hicimos esto con un concurso para ayudar a las personas a caminar más.
Queríamos que todos caminaran por lo menos 7000 pasos.
Y medimos la cantidad de pasos con el acelerómetro instalado en sus móviles.
El grupo A, el de control, solo tenía que informar si había caminado 7000 pasos o no.
El grupo B tenía un incentivo financiero.
Les dimos USD 1.40 a cada uno por cada día que caminaran 7000 pasos.
El grupo C recibió el mismo incentivo, pero lo planteamos como una pérdida en vez de una ganancia: USD 1.40 al día es USD 42 al mes, así que dimos a estos participantes USD 42 al comienzo de cada mes en una cuenta virtual que podían ver, y les quitamos USD 1.40 por cada día sin andar los 7000 pasos.
Un economista diría que ambos incentivos financieros son lo mismo.
Por cada día que caminan 7000 pasos, tienen USD 1.40 más.
Sin embargo, un economista conductual diría que son diferentes, porque estamos mucho más motivados para evitar una pérdida de USD 1.40 que para ganar USD 1.40.
Y eso es exactamente lo que sucedió.
Los que recibieron USD 1.40 por cada día que caminaron 7000 pasos no tendieron más a cumplir su objetivo que el grupo control.
El incentivo financiero no funcionó.
Pero los que tenían como incentivo protegerse de la posible pérdida cumplieron su objetivo más del 50 % de las veces.
No tiene lógica desde lo económico, pero sí desde lo psicológico, porque las pérdidas pesan más que las ganancias.
Y ahora usamos incentivos contra la posible pérdida para ayudar a los pacientes a caminar más, a perder peso y tomar sus medicamentos.
El dinero puede ser una gran motivación.
Todos lo sabemos.
Pero es mucho más influyente cuando se combina con la psicología.
Y, claro, el dinero tiene sus desventajas.
Mi ejemplo favorito es el del jardín de infancia.
El mayor pecado que se puede cometer es recoger a los hijos tarde del jardín.
Nadie es feliz.
Los hijos lloran porque no los queremos.
(Risas)
Los educadores se molestan por tener que trabajar hasta tarde y uno se siente terriblemente culpable.
El programa de jardines de infancia en Israel decidió acabar con este problema, e hicieron algo que muchos programas hacen en EE.
UU., que es imponer una multa por recoger tarde a los niños.
Y la multa que impusieron fue de 10 séqueles, que son aproximadamente USD 3.
Y adivinen qué pasó.
Aumentó la cantidad de niños recogidos más tarde.
Y si lo pensamos bien, tiene lógica.
¡Qué buena oferta! Por 10 séqueles, la moneda de Israel,
(Risas)
se pueden quedar con mis hijos durante toda la noche.
(Risas)
Adoptaron una motivación intrínseca muy fuerte para no llegar tarde y le quitaron el valor.
Lo que es peor, cuando se dieron cuenta de su error y eliminaron el incentivo financiero, la cantidad de niños recogidos tarde seguía siendo alta.
Ya se había envenenado el contrato social.
El cuidado de la salud está lleno de fuertes motivaciones intrínsecas.
Tenemos médicos y pacientes que quieren hacer lo correcto.
Los incentivos financieros pueden ayudar, pero no debemos esperar que en el cuidado de la salud el dinero haga todo el trabajo pesado.
En su lugar, lo que más influye en las conductas relacionadas a la salud son nuestras interacciones sociales.
Las relaciones social funcionan en el cuidado de la salud y lo hacen en dos direcciones.
En primer lugar, fundamentalmente importa lo que otros piensan de nosotros.
Y una de las formas más poderosas para cambiar nuestro comportamiento es hacer que nuestras actividades sean observables para otros.
Nos comportamos de manera diferente cuando otros nos observan que cuando no lo hacen.
He estado en algunos restaurantes sin lavabos en los baños.
En cambio, el lavabo está fuera, cuando salimos, en el centro del restaurante, donde todos pueden ver si uno se lava las manos o no.
No lo sé a ciencia cierta, pero estoy convencido de que el lavado de manos es esencial en esos sitios en particular.
Siempre nos comportamos mejor cuando nos observan.
De hecho, no sorprende un estudio que se hizo en una unidad de cuidados intensivos en un hospital de Florida.
La frecuencia del lavado de manos era muy baja, lo que es peligroso, pues puede propagar infecciones.
Unos investigadores pegaron la foto de un par de ojos sobre el lavamanos.
No era una persona real, solo una fotografía.
De hecho, ni siquiera era la cara entera, solo dos ojos que observaban.
(Risas)
La frecuencia del lavado de manos aumentó más del doble.
Nos importa tanto lo que otros piensan de nosotros que nuestro comportamiento mejora, incluso si nos limitamos a imaginar que estamos siendo observados.
Y no solo nos importa lo que otros piensan de nosotros, sino que fundamentalmente modelamos el comportamiento en función de lo que vemos que hacen los demás.
Y retomo el tema de los cinturones de seguridad.
De niño, me encantaba la serie de televisión «Batman», con Adam West.
Todo lo que Batman y Robin hacían era genial y, por supuesto, el batimóvil era lo mejor de todo.
Esa serie se emitió desde 1966 hasta 1968, y entonces, los cinturones de seguridad eran accesorios opcionales en los autos.
Pero los productores de ese programa hicieron algo realmente importante.
Cuando Batman y Robin entraban en el batimóvil, la cámara enfocaba el regazo, y se veía a Batman y Robin ajustándose los cinturones.
Y si Batman y Robin se los ponían, les aseguro que yo también me lo ponía.
Apuesto a que esa serie salvó miles de vidas.
Y de nuevo, funciona también en el cuidado de la salud.
Los médicos utilizan mejor los antibióticos cuando ven cómo otros médicos los utilizan.
Muchas actividades en la atención sanitaria están ocultas, no hay testigos, pero los médicos son animales sociales, y se desempeñan mejor cuando ven lo que otros médicos hacen.
La influencia social funciona en el cuidado de la salud.
Esto mismo ocurre al vincularla con arrepentimiento o aversión a la pérdida.
Nunca usaríamos estas herramientas si pensáramos que todo el mundo es siempre racional.
Ahora, para ser claros: no estoy condenando la racionalidad.
Sería realmente irracional.
Pero todos sabemos que son las partes no racionales de nuestra mente donde surgen el valor, la creatividad, la inspiración y todo lo que despierta una pasión.
Y sabemos algo más, también.
Podemos mejorar mucho más el comportamiento relacionado con la salud si trabajamos con las partes irracionales de nuestra naturaleza en vez de ignorarlas o luchar contra ellas.
Cuando se trata del cuidado de la salud, nuestra comprensión de la irracionalidad es solo otra herramienta en nuestra caja de herramientas.
Y aprovechar la irracionalidad puede ser el movimiento más racional de todos.
Gracias.
(Aplausos)
https://www.ted.com/talks/david_asch_why_it_s_so_hard_to_make_healthy_decisions/