Tesis doctoral de Ana Celia Adet Caldelari
Hasta finales del año 1970 el conocimiento de las lesiones quísticas del páncreas era escaso y se diferenciaba principalmente entre lesiones mucinosas y serosas. A partir del año 1980, el desarrollo y el uso extendido de las nuevas técnicas de imagen incrementó el número de lesiones quísticas detectadas. Se describieron nuevas entidades y su origen, morfología y biología fueron mejor conocidas al poder ser estudiadas con más detalle1. las neoplasias quísticas (nq) del páncreas son relativamente infrecuentes, suponiendo el 10% de las lesiones quísticas y el 1% de las neoplasias del páncreas2. La neoplasia mucinosa quística (nmq), el cistoadenoma seroso (cs) y la neoplasia mucinosa papilar intraductal (nmpi) constituyen los diferentes tipos de nq propiamente dichas y representan más del 90% de este tipo de lesiones2,3. Existen, además, tumores que quistifican por degeneración o por necrosis cuando alcanzan tamaños considerables, como el tumor sólido seudopapilar, el carcinoma ductal y algunos tumores endocrinos, pero que no pueden ser considerados nq propiamente dichas. el conocimiento del tipo de nq es primordial, ya que mientras los cs son asintomáticos y raramente sufren transformaciones malignas, por lo que pueden ser sometidos a seguimiento sin necesidad de tratamiento alguno4,5, las nmq y las nmpi tienen el riesgo de evolucionar hacia la malignización o de ser una lesión maligna en el momento del diagnóstico, por lo que deben ser vigilados estrechamente y/o resecados con prontitud6,7. la neoplasia mucinosa papilar intraductal (nmpi) es una lesión pancreática con un alto riesgo de degeneración maligna. Representa aproximadamente el 5% de todas las neoplasias pancreáticas8,9. Se caracteriza por provocar dilatación del conducto pancreático principal y/o de sus ramas, producir abundante secreción mucosa y poder tener una implantación multifocal10,11. se ha observado que la presencia de síntomas y un tamaño del tumor superior a 30 mm en estos pacientes hace que sea más posible la existencia de malignidad12,13. La resección quirúrgica del mismo en estos casos además de aliviar los síntomas puede evitar la progresión del tumor a carcinoma invasivo si se practica en el momento oportuno14,15. la supervivencia a los cinco años después de la resección curativa es superior al 80% cuando los tumores no son invasivos16 y oscila entre el 27 y el 60% en los pacientes operados con carcinoma invasivo12,17 . el conocimiento más amplio de estos tumores puede ayudar a su manejo clínico. Es importante, poder conocer los pacientes que tienen riesgo de presentar degeneración maligna sobre este tipo de neoplasia y poder así indicar la cirugía antes de la aparición del cáncer. Por esta causa llevamos a cabo este estudio con el fin de evaluar la incidencia, características y supervivencia de los pacientes con nq y conocer las características de las nmpi y determinar si existen factores predictivos de malignidad. objetivos evaluar la incidencia, características y supervivencia de los pacientes con neoplasia quística (nq) atendidos en nuestro hospital en un período de 12 años. analizar las características de las nmpi e identificar factores predictivos de malignidad. material y método se realizó un análisis retrospectivo de todos los pacientes diagnosticados en nuestro hospital de nq por tomografía computarizada abdominal (tc), colangio-resonancia magnética (crm) y/o ultrasonografía endoscópica (use), desde enero de 1997 a diciembre de 2008. se evaluó el sexo, la edad, el año de diagnóstico, la forma de presentación, el origen, cuantificación del ca 19.9 sérico, la localización y el tamaño del tumor, tratamiento (seguimiento o tipo de cirugía), diagnóstico histológico (localización y tamaño del tumor, presencia de nódulos e invasión del tumor) y la supervivencia. cirugía todos lo pacientes sometidos a cirugía fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico. Se operaron los pacientes con tumor mayor de 30mm, los que presentaron sintomatología y/o los que presentaban citología con atipias en la punción aspiración con aguja fina (paaf). seguimiento todos los pacientes fueron evaluados cada 6 meses, el seguimiento incluyó examen físico, análisis de sangre y al menos una prueba de imagen. Cuando el seguimiento no se pudo completar, se contactó con el paciente o sus familiares telefónicamente. Se realizó un seguimiento mínimo de 6 meses y la fecha de fin de seguimiento fue el 31 de junio de 2009. análisis estadístico se utilizó la prueba de t de student para calcular las medias de la edad, ca 19.9, tamaño del tumor y días de seguimiento. Se empleó la prueba de ¿2 para comparar las variables cualitativas. se realizó un análisis uni y multivariante para identificar factores predictivos de malignidad. utilizamos la curva roc (receiver-operating characteristic) para determinar matemáticamente los mejores valores de corte para predecir la malignidad. Se definen los mejores valores matemáticos de corte, como los correspondientes a los puntos localizados en la curva de roc, más alejados de la línea de referencia. Calculamos así la sensibilidad y especificidad. se consideró tiempo de supervivencia el transcurrido desde la fecha de diagnóstico hasta la última visita o muerte del paciente. La supervivencia se calculó con el método de kaplan-meier, utilizando intervalos de confianza del 95% y el test de rangos logarítmicos. se consideró significativa una p <0,05. Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico spss para windows (versión 16.0; spss inc. Chicago, il, estados unidos). resultados: durante el período del estudio se atendieron en nuestro hospital 120 pacientes con nq del páncreas, de los cuales fueron excluidos dos por deficiencias en la recogida de datos y en el seguimiento y uno por cambio de diagnóstico durante el estudio. se analizaron 117 pacientes lo que supone una incidencia de 8 pacientes al año, aunque el 56% fueron diagnosticados en los últimos 4 años. características globales de los pacientes la edad media de los pacientes fue de 63+14 años y el 56% eran mujeres. Para el diagnóstico se realizó tc abdominal al 53% de los pacientes, crm al 60,7% y use al 67,5%. La punción aspiración con aguja fina (paaf) se practicó al 50,4% de los pacientes. Fueron sometidos a dos o más pruebas diagnósticas 79 pacientes (67,5%). De los 117 pacientes, 88 fueron diagnosticados de nmpi, 21 de cs y 8 de nmq. Las características demográficas y clínicas se muestran en la tabla 1. el hallazgo fue casual en 52 pacientes (44,5%), siendo la forma de presentación significativamente más frecuente (p<0,034). Manifestaron dolor abdominal 30 (25,6%) y 23 (19,6%) pacientes tenían antecedentes de uno o varios episodios de pancreatitis aguda. La localización más frecuente fue en la cabeza del páncreas, 62 (53%) tumores. Otras localizaciones fueron en la cola pancreática 25 (21,4%) tumores, en el cuerpo 12 (10,3%), en el proceso uncinado 5 (4,2%) y fueron difusos 13 (11,1%). la media de tamaño del los tumores, según las técnicas de imagen, fue de 32+22,8mm (27-37mm). En los pacientes sometidos a cirugía, según el estudio anatomopatológico, el tamaño medio fue de 33+19,4mm (rango 28-37mm). el tratamiento fue la cirugía en 81 pacientes (69,2%). El tipo de cirugía más frecuente fue la duodenopancreatectomía cefálica en 41 (50,6%) pacientes, seguida de pancreatectomía distal en 27 (33,3%), pancreatectomía total en 7 (8,7%) y otros tipos de cirugía en 6 pacientes (7,4%). El estudio anatomopatológico mostró malignidad en 27 de los pacientes operados (33,3%), de éstos 8 (29,6%) fueron carcinoma in situ y 19 (70,3%) invasivos. El tiempo medio de seguimiento fue de 96,2 meses (rango 78-113,5 meses). Al final del seguimiento habían fallecido 15 pacientes (13%), un cistoadenoma seroso, dos nmq y 12 nmpi. factores predictivos de malignidad, sensibilidad y especificidad en el análisis univariante se utilizaron 9 variables prequirúrgicas: sexo, edad, síntomas, valor del ca 19.9 sérico, origen del tumor, localización del tumor, el tamaño del tumor según la mediana de nuestra serie de pacientes (22mm), tamaño aconsejado por la literatura como indicación quirúrgica (¿ 30mm) y la presencia de nódulos. Resultaron variables significativas los síntomas (p<0,012), el tamaño según la mediana de la serie (22 mm) (p<0,038) y el tamaño ¿ 30mm (p<0,01) (tabla 2). en el análisis multivariante se incluyeron las variables significativas del análisis univariante, además de la edad y el sexo. Se identificaron como variables con significación pronóstica independientes de malignidad el tamaño del tumor ¿ 22 mm (p=0,047), el tamaño ¿30 mm (p=0,004) y la existencia de síntomas (p=0,024) (tabla 3). al realizar la curva roc para analizar la sensibilidad y especificidad del tamaño del tumor, para diferenciar los tumores benignos de los malignos, se observó que el tamaño ¿22 mm tenía un área bajo la curva de 0,65, una sensibilidad de 77% y una especificidad de 52,5%, mientras que en el tamaño ¿30 mm era de 0,68, 59% y 77% respectivamente. La curva se muestra en la figura 1. supervivencia al final del seguimiento habían fallecido 15 pacientes (13%), un cistoadenoma, dos nmq y 12 nmpi. la supervivencia a los 5 años de los cs fue del 94,7%, de las nmpi fue del 76% y de las nmq del 60% (figura 2). conclusión: las nq son mayoritariamente hallazgos casuales, aunque debe tenerse en cuenta como causa de pancreatitis aguda. en las nmpi la presencia de síntomas y el tamaño del tumor son factores predictivos independientes de malignidad y deben tenerse en cuenta en el momento de decidir la actitud terapeútica. el tratamiento quirúrgico de las lesiones premalignas, en el momento oportuno, puede evitar la evolución hacia carcinoma pancreático. tabla 1: características demográficas y clínicas según el tipo de neoplasia características total n=117 nmpi n=88 cs n=21 nmq n=8 edad (años) (m+de) 63+14 64+14 62,2+13 55,6+13 sexo m/h 66/51 (56/44) 41/47 (47/53) 18/3 (86/14) 7/1 (87/13) síntomas hallazgo 52 (44,5) 34 (38,6) 15 (71,4) 3 (37,5) pancreatitis aguda 23 (19,6) 22 (25) 0 1 (12,5) dolor abdominal 30 (25,6) 20 (22,7) 6 (28,6) 4 (50) ictericia 10 (8,6) 10 (11,4) 0 0 síndr.Constitucional 2 (1,7) 2 (2,3) 0 0 tamaño x imagen (mm) (m+de) 32+22,8 27,4+16,7 41,2+23,7 62,6+54 tamaño x ap (mm) (m+de) 33+19,4 29,3+16 42,5+25,7 45,2+20,7 localización cabeza 62 (53) 50 (56,8) 12 (57,2) 0 cola 25 (21,4) 14 (16) 4 (19) 7 (87,5) cuerpo 12 (10,3) 8 (9,1) 3 (14,4) 1 (12,5) difuso 13 (11,1) 12 (13,6) 1 (4,7) 0 uncinado 5 (4,2) 4 (4,5) 1 (4,7) 0 cirugía 81 (69,2) 60 (68,2) 13 (62) 8 (100) benignos/malignos 90/27 (77/23) 63/25 (72/28) 21/0 (100/0) 6/2 (75/25) in situ/invasivos 8/19 (30/70) 8/17 (32/68) 0/0 0/2 (0/25) vivos/muertos 102/15 (87/13) 76/12 (86/14) 20/1 (95/5) 6/2 (75/25) nmpi=neoplasia mucinosa papilar intraductal. Cs=cistoadenoma seroso. Nmq=neoplasia mucinosa quística. Ap=anatomía patológica. ()=%. tabla 2. Análisis univariante de la probabilidad de malignidad variables p edad ns sexo (m/h) ns síntomas <0,012 origen (conducto principal, rama, mixto) ns localización ns nódulos (si/no) ns ca 19.9 preoperatorio ns tamaño ¿ 30mm <0,01 tamaño ¿ 22mm <0,038 tabla 3. Análisis multivariante de la probabilidad de malignidad variables hazard ratio (intervalo de confianza 95%) p síntomas si/no 0,246 (0,072-0,835) 0,024 tamaño ¿ 30mm 4,761 (1,668-13,588) 0,004 tamaño ¿ 22mm 3,118 (1,017-9,556) 0,047 bibliografía 1. Basturk o, coban i, volkan adsay n. Pancretic cysts. Pathologic classification, differential diagnosis and clinical implications. Arch pathol lab med lab med 2009;133:423-438. 2. Jiménez r, fernández-del castillo, warshaw al. Cystic tumors of the pancreas. En: surgical treatment: evidence-based and problem-oriented. Holzheimer r, mannick j. Editors. Bern, wien, new york. 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Datos académicos de la tesis doctoral «Neoplasias quísticas del páncreas: análisis descriptivo y factores predictivos de malignidad«
- Título de la tesis: Neoplasias quísticas del páncreas: análisis descriptivo y factores predictivos de malignidad
- Autor: Ana Celia Adet Caldelari
- Universidad: Barcelona
- Fecha de lectura de la tesis: 16/11/2010
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- Salvador Navarro Colás
- Tribunal
- Presidente del tribunal: josep Terés quiles
- antoni Farré viladrich (vocal)
- (vocal)
- (vocal)