Tesis doctoral de JavierSami Hamam Alcober
Introduccion la fractura de cadera se define como una fractura del fémur, que afecta al tercio proximal de dicho hueso, entre la cabeza femoral y cinco centímetros de la parte distal del trocánter menor. en los países industrializados el riesgo de sufrir una fractura de cadera se estima en un 18% para mujeres blancas, frente a sólo un 6% para varones blancos los últimos datos disponibles sitúan en 280000 fracturas de cadera anuales en estados unidos y se calcula que, en torno al año 2025 en dicho país, podrían producirse alrededor de tres millones de fracturas de origen osteoporótico . En la unión europea se estima que se producen anualmente unos 640000 casos de fractura de cadera. En españa, entre los años 1996 y 1998, se diagnosticaron 146.383 fracturas de cadera, correspondiendo el 89% de éstas a mayores de 64 años, aunque menos del 6% de las fracturas se produjeron en la década de los 60-70 años. Es la década de los 80 la que presenta una mayor incidencia de fracturas. Los datos referidos a 2003, refieren 63500 fracturas en españa, acercándonos en incidencia a la de los países nórdicos en número de fracturas por 1000 habitantes /año. se considera que existe anemia cuando en el contenido sanguíneo desciende la masa eritrocitaria hasta comprometer la oxigenación tisular, obligando a activarse los mecanismos compensadores. El sexo, la edad, el estado de salud previo y la rapidez de instauración van a influir en el desencadenamiento del síndrome anémico y su expresión clínica. en pacientes con fractura de cadera existen pocos trabajos realizados con fármacos destinados a ahorrar transfusiones de sangre.En los años noventa del pasado siglo se publicaron dos trabajos en los que se utilizaban hierro dextrano y epoetina alfa. Los resultados fueron favorables y en los pacientes tratados farmacológicamente hubo menos transfusiones que en los no tratados , pero los estudios, muy reducidos, no fueron continuados. a principio de marzo de 2003 se comenzó la implantación de un protocolo de ahorro de sangre (pas) en el hospital universitario miguel servet en pacientes ancianos afectados de fractura de cadera, que incluía la utilización de epoetina alfa. Este protocolo, que incluía medidas farmacológicas y condiciones transfusionales restrictivas, en la actualidad es el siguiente: ¿ hierro intravenoso (venofer®) 200 mg /48h (máximo 600 mg/semana) al menos 3 dosis. A los pacientes, excepto si existe contraindicación al tratamiento, se les tratará con hierro intravenoso desde el ingreso hasta conseguir unos niveles de hemoglobina postoperatorios en torno a 10-12 g/dl. ¿ ácido fólico (acfol®) 1 comprimido/24h durante todo el ingreso hospitalario. ¿ vitamina b12 (optovite) 1 ampolla intramuscular a dosis única. ¿ epoetina alfa 40000 ui subcutáneas (eprex® 40000 ui o epopen® 40000 ui según disponibilidad en el servicio de farmacia) en el preoperatorio siempre que la hemoglobina del paciente sea menor de 13 g/dl (dosis única). material y metodos la hipótesis en la que se basa el estudio es la siguiente: la aplicación de un protocolo de uso racional de hemoderivados en el paciente anciano intervenido por fractura de cadera, restablece o incrementa los niveles de hemoglobina presentados al ingreso, una vez transcurrido un mes desde la fecha de intervención quirúrgica. como objetivos específicos se plantean los siguientes: 1. Describir las características de los pacientes mayores de 64 años intervenidos quirúrgicamente de fractura de cadera en el hospital universitario miguel servet. 2. Analizar la actividad transfusional practicada sobre estos pacientes. 3. Describir los efectos secundarios y las complicaciones médicas aparecidas durante la aplicación del protocolo, como valor de seguridad. 4. Objetivar los valores analíticos obtenidos tras el tratamiento propuesto, a medio plazo (1 mes). 5. Comprobar si el protocolo propuesto se lleva a la práctica real hospitalaria en la totalidad de los pacientes. el estudio incluyó todos los pacientes mayores de 64 años, intervenidos quirúrgicamente de fractura de tercio proximal de fémur (fractura de cadera), de etiología osteoporótica, por el servicio de cirugía ortopédica y traumatología del hospital universitario miguel servet. resultados se analizaron los datos de 446 pacientes, 75 varones (16,9%) y 370 mujeres (83,1%). recibieron transfusión sanguínea 173 pacientes (39,1%), no la recibieron 270 pacientes (60,9%). Se ajustaron a protocolo 128 pacientes (79%), no cumpliéndose este en 34 ocasiones (21%) los pacientes que no recibieron epo se transfundieron en un 63,5%, mientras que los que sí la recibieron se transfundieron en un 50%. Las diferencias fueron significativas, si bien el valor de p fue justo el valor umbral, p=0,05. Los pacientes de hb entre 11 y 13 que no recibieron epo fueron transfundidos en un 57,6%, los que recibieron epo y presentaban entre 11 y 13 de hb fueron transfundidos en un 33% y los que presentaron hb inicial superior a 13 fueron transfundidos en un 21,0%. Las diferencias fueron estadísticamente significativas, p<0,001. fallecieron 26 pacientes (5,8%). Presentaron algún tipo de complicación post intervención 252 pacientes (56,5%). un 50,0% de los pacientes que no fueron transfundidos presentaron complicaciones post intervención por un 65,9% de los pacientes transfundidos. Las diferencias fueron estadísticamente significativas, p=0,001. un 60,3% de los pacientes con menos de 13 g/dl de hb que no recibieron epo presentaron complicaciones post intervención, un 57,4% de los pacientes con menos de 13 g/dl que sí recibieron epo presentaron complicaciones post intervención. conclusiones se acepta la hipótesis de trabajo: la aplicación de un protocolo de uso racional de hemoderivados en el paciente anciano intervenido por fractura de cadera, restablece o incrementa los niveles de hemoglobina presentados al ingreso, una vez transcurrido un mes desde la fecha de intervención quirúrgica. la aplicación de un criterio restrictivo transfusional en el paciente anciano intervenido de fractura de cadera resulta seguro, atendiendo a criterios de morbimortalidad. el uso de epo en el paciente anciano intervenido de fractura de cadera resulta seguro, atendiendo a criterios de morbimortalidad. el paciente anciano intervenido de fractura cadera transfundido presenta mayor mortalidad, tasa de infección y estancia hospitalaria en comparación con el no transfundido. la administración de epo en el paciente anciano intervenido por fractura de cadera reduce el porcentaje de transfusión sanguínea, especialmente en aquellos sujetos que presentan una hemoglobina al momento del ingreso con cifras entre 11 y 13 gr/dl. el ítem que más se incumple en el protocolo de uso racional de hemoderivados, corresponde a la administración de epo en los pacientes con hemoglobina al ingreso menor de 13 g/dl.
Datos académicos de la tesis doctoral «Aplicación de un protocolo de uso racional de hemoderivados en pacientes ancianos intervenidos de fractura de cadera«
- Título de la tesis: Aplicación de un protocolo de uso racional de hemoderivados en pacientes ancianos intervenidos de fractura de cadera
- Autor: JavierSami Hamam Alcober
- Universidad: Zaragoza
- Fecha de lectura de la tesis: 05/04/2011
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- Antonio Herrera Rodríguez
- Tribunal
- Presidente del tribunal: manuel Muñoz gomez
- Mª José Rabanaque hernandez (vocal)
- ángel f. Remacha sevilla (vocal)
- José Antonio Paramo fernandez (vocal)