Tesis doctoral de Inmaculada Puertas Muñoz
Introducción la esclerosis múltiple (em) es una enfermedad inflamatoria, desmielinizante, del sistema nervioso central de etiología desconocida. Se han propuesto factores ambientales, infecciosos, genéticos, pero ninguno de ellos ha demostrado ser la causa de la enfermedad. El diagnóstico se realiza mediante los criterios de mcdonald, que incluye variables clínicas, radiológicas (rm) y biomarcadores. El curso de la enfermedad es variable y puede afectar a la totalidad del sistema nervioso central. El curso más común de la enfermedad es la forma remitente-recurrente. La discapacidad se mide mediante la escala de discapacidad de kurtke ó edss . la neuritis óptica (no) es una neuropatía óptica inflamatoria, presente en más del 50% de los pacientes con esclerosis múltiple en algún momento de la enfermedad. Algunos estudios han demostrado que el 38% de los pacientes que han experimentado un episodio de no, desarrollan em en los próximos 10 años. la tomografía de coherencia óptica (oct) es una técnica relativamente reciente de imagen óptica que mide el espesor de la capa de las fibras nerviosas de la retina (cfnr) con alta resolución y buena reproducibilidad. Se ha demostrado que existe reducción del espesor de la cfnr en ojos de pacientes con em y no (em-no) y en ojos de pacientes con em que no habían padecido no (em-no-no). La oct es una nueva herramienta para medir el daño estructural del nervio óptico en la retina, pero no en el nervio óptico en toda su extensión. mediante los potenciales evocados visuales (pev), se ha demostrado retraso en la conducción del nervio óptico (daño desmielinizante) y disminución en las amplitudes (daño axonal) en pacientes con em-no y em-no-no. Sin embargo, la utilidad clínica de los pev completos (pevc) está limitada porque están dominados por la región macular y pueden perderse defectos locales. estudios recientes han argumentado que la nueva técnica de los potenciales evocados visuales multifocales (pevmf) son superiores a los pevc en la detección de lesiones locales al nervio óptico. Los pevmf permiten estudiar la vía óptica global, son capaces de analizar de forma topográfica el campo visual y así detectar defectos focales y periféricos. Estudios recientes han demostrado la sensibilidad de la técnica de los pevmf en la identificación de defectos tras la recuperación de un episodio de no. Sin embargo, existen pocos estudios que analicen el daño del nervio óptico en la em mediante los pevmf. el objetivo del presente estudio fue analizar el daño axonal y desmielinizante en los ojos con em-no y em-no-no mediante los pevmf y evaluar la capacidad de esta técnica para detectar daño axonal en em y detectar los primeros cambios subclínicos en el nervio óptico en ojos de em-no-no. Los resultados obtenidos se han comparado con otras técnicas como la perimetría estática automatizada o campo visual (sapp), la tomografía de coherencia óptica (oct) y examen clínico mediante la edss y agudeza visual (test de snellen). pacientes y métodos : estudio prospectivo, observacional, caso-control. Se estudiaron veinte ocho pacientes con esclerosis múltiple y neuritis óptica. Todos los pacientes habían sufrido al menos un episodio de neuritis óptica pasados seis meses (después de la fase aguda). a todos ellos se les realizó simultáneamente, la escala edss, medición de la agudeza visual (test de snellen), tomografía de coherencia óptica (oct) (oct 3, instrumentos de zeiss) y pevmf (sistema de veris, edi). Se repitió el estudio a los 6 meses. se incluyó un grupo de control para cada técnica, pareado por edad y sexo. el protocolo fue aprobado por el comité ético del hospital príncipe de asturias de alcalá. Todos los participantes proporcionaron consentimiento informado. El diseño del estudio se ajustó a los principios de la declaración de helsinki para la investigación biomédica. el análisis de los pevmf se realizó mediante el software veris (electro-diagnóstico imaging, san mateo, california, estados unidos). El estímulo fue una escala en forma de damero con un diámetro de 44.5º que contiene 60 sectores, cada uno con 16 cuadrados, alternando 8 blancos (luminancia 200 cd/m2) y 8 negros (luminancia < 3 cd/m2) con un contraste de michelson ~ 99%. Los sectores corticales se escalan con excentricidad para estimular aproximadamente iguales áreas de la corteza visual. El patrón damero invertido permite registrar mediante una secuencia de m pseudoaleatoria a una velocidad de 75 hz. Tres canales de grabación fueron conectados a electrodos de copa de oro (astro-med inc., West warwick, ri, usa). Se colocan electrodos 4 cm por encima del inion (activo), en el inion (referencia), 1 cm arriba y 4 cm lateral al inion a ambos lados y en la frente (tierra). Cada paciente completó dos grabaciones monoculares por ojo y la grabación de tiempo fue unos 7 minutos por ojo. Los análisis fueron obtenidos con programas de matlab (software de matlab; el mathworks, natick, massachusetts, estados unidos), utilizando una base de datos normativa. Las amplitudes fueron calculadas mediante la raíz media cuadrática (rms) de la amplitud de cada respuesta de los pevmf. Diferencias de amplitud interocular para cada paciente también fueron calculadas. La probabilidad de amplitud se tranforma en un código de color con cuadrados rojos saturados (ojo izquierdo), cuadrados azul saturados (ojo derecho), que representa una diferencia significativa en un valor de p < 0,01 y desaturadas de colores en un valor de p < 0,05. Cuadrados negros indican diferencias significativas y grises indican una señal demasiado pequeña para ser comparados. Se midieron las latencias monoculares y interoculares como el cambio temporal de producir el mejor valor de correlación entre las respuestas correspondientes del ojo del paciente y una base normativa (análisis monocular) y entre las respuestas correspondientes de dos ojos (análisis interocular), utilizando la función de correlación en matlab. Las probabilidades de las latencias se transforman en un código de color con círculos similares a las amplitudes. análisis estadístico: las diferencias de proporciones fueron evaluadas por la prueba de chi cuadrado. Diferencias entre medias se calcularon utilizando la prueba t de student o la prueba por mann-whitney. Diferencias de medias para grupos pareados se calcularon utilizando prueba t de student o por la prueba t de wilcoxon. La asociación entre dos variables cuantitativas fue evaluada por los coeficientes de correlación de pearson o de spearman. Valores de p por debajo de 0,05 se consideran estadísticamente significativos. Se utilizó el programa spss versión 15 (spss inc., Chicago, il, estados unidos). conclusiones: 1. La agudeza visual y la edss se correlacionaron con las amplitudes de los pevmf y con el espesor medio total, por cuadrantes y el volumen macular de la cfnr medida por la oct. El número de episodios de neuritis óptica se correlacionó con las latencias de los pevmf. El tiempo desde el primer brote se relacionó con el espesor total de la cfnr y las amplitudes de los pevmf. Estos parámetros clínicos podrían ser útiles en la práctica clínica para indicar la gravedad de la lesión del nervio óptico en la esclerosis múltiple. 2. Todos los parámetros obtenidos en la perimetría (campo visual de humphrey) se correlacionaron con la escala edss. La desviación media (dm) se correlacionó con la agudeza visual. La dm y ght se correlacionaron con el espesor total, temporal, foveal y el volumen macular de la cfnr y con las amplitudes de los pevmf. Estos resultados indican que los defectos detectados por la perimetría están correlacionados con la oct y pevmf, aunque los defectos de la perimetría tienen menos sensibilidad que pevmf y están expuestos a una gran subjetividad. 3. Nuestro estudio ha demostrado reducción del espesor total, por sectores, foveal y volumen macular de la cfnr mediante la oct en ojos con em-no y en los em-no-no. La oct es una herramienta no invasiva útil para determinar la gravedad del daño del nervio óptico en pacientes con esclerosis múltiple en fase no aguda y para detectar daño axonal subclínico en ojos sin clínica de neuritis óptica. 4. Existe correlación entre el espesor total, temporal, foveal y el volumen macular de la cfnr mediante la oct y la escala edss. El espesor total, temporal, nasal y superior de la cfnr se correlacionan con el tiempo desde el primer brote de esclerosis múltiple. Estos resultados coinciden con los descritos en la literatura. Estos parámetros de la oct podrían servir como marcadores objetivos del daño axonal en el nervio óptico y de la progresión de la enfermedad. 5. Un setenta y tres por ciento de los ojos sin neuritis óptica ( em-no-no) mostró alteración significativa en las amplitudes y un treinta en latencias en el análisis de los pevmf. Los pevmf constituyen una prueba objetiva, no invasiva, que permite la detección de lesiones desmielinizantes y axonales en todo el campo visual, tanto en ojos con em-no como en los em-no-no. Esta técnica permite además detectar lesiones locales o periféricas del campo visual. Nuestro estudio demuestra la existencia de lesión axonal subclínica en ojos con em-no-no , por lo que estos resultados confirman que los pevmf pueden detectar daño axonal subclínico. El análisis interocular de amplitudes y latencias de los pevmf mostró una mayor sensibilidad que el análisis de probabilidad monocular. 6. Existe correlación entre las amplitudes de los pevmf, la agudeza visual, la escala edss y el tiempo desde el primer brote de esclerosis múltiple. Existe también correlación significativa entre las latencias de los pevmf y el número de neuritis ópticas. Existe correlación significativa entre las amplitudes de los pevmf y el espesor total, temporal de la cfnr de la oct. La capacidad de los pevmf para detectar desmielinización subclínica y daño axonal podría ser importante para el diagnóstico de esclerosis múltiple y el posterior seguimiento de la progresión y la respuesta al tratamiento, con una buena correlación con la edss y con la agudeza visual. 7. Seis meses más tarde no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los principales resultados en perimetría, oct y pevmf. Este resultado muestra una buena reproducibilidad de estas técnicas.
Datos académicos de la tesis doctoral «Evaluación funcional del nervio óptico en pacientes con esclerosis múltiple mediante los potenciales evocados visuales multifocales«
- Título de la tesis: Evaluación funcional del nervio óptico en pacientes con esclerosis múltiple mediante los potenciales evocados visuales multifocales
- Autor: Inmaculada Puertas Muñoz
- Universidad: Alcalá
- Fecha de lectura de la tesis: 07/04/2011
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- albea Ristol Garcia
- Tribunal
- Presidente del tribunal: melchor Alvarez de mon soto
- Fernando Mateos beato (vocal)
- virgilio Hernando requejo (vocal)
- Javier Jiménez jiménez (vocal)