Tesis doctoral de Jorge Ripalda Marín
El progresivo y alarmante envejecimiento de la población que se está produciendo en españa y en todos los países de nuestro entorno lleva implícito una mayor incidencia de las llamadas fracturas por fragilidad ósea, entre las que figuran en primer plano, tanto por su número como por la complejidad del paciente al que afectan, las fracturas de la extremidad proximal del fémur. la importancia de las fracturas del extremo proximal del fémur viene demostrada, en primer lugar, por su elevada incidencia en la tercera edad, debido a su exponencial aumento a lo largo de las últimas décadas que ha hecho que a lo largo de un año se produzcan en españa más 60.000 fracturas de cadera (1). Pero también debemos tener muy en cuenta la morbimortalidad que las acompaña durante su estancia hospitalaria y en su ulterior evolución y la importante carga económico-social que conllevan. Su incidencia aumenta a medida que aumenta la expectativa de vida. Las cifras de incidencia de fractura de cadera que se manejan en la bibliografía pueden darnos una idea acerca de la magnitud del problema. Se ha estimado que en el año 1990 se produjeron aproximadamente 1,66 millones de fracturas de cadera en todo el mundo, y según las proyecciones epidemiológicas actuales se cree que esta cifra se elevará hasta los 6,26 millones en al año 2050 (2,3). a lo largo de los cinco años de mi formación como médico interno residente de cirugía ortopédica y traumatología en el hospital universitario miguel servet de zaragoza he podido comprobar el aumento de la patología traumática en el paciente anciano, tanto en número como en complejidad. Dentro de esta patología traumática cobra una especial relevancia la fractura de cadera en el anciano. también constituye un problema socioeconómico, ya que además de incrementar las estancias y por tanto los costes, provoca una demora de la denominada cirugía programada que se realiza habitualmente en nuestro servicio y nos plantea serios problemas asistenciales. Asimismo, en el momento del alta hospitalaria el paciente, frecuentemente, precisa de una serie de ayudas tanto médicas como sociales que no se encuentran desarrolladas plenamente en el momento actual en nuestra sociedad. Por estas razones, las medidas de prevención, tanto primaria como secundaria, cobran una especial relevancia en esta patología de nuestra especialidad. sin embargo, esta entidad patológica no debe ser contemplada de forma aislada desde el punto de vista del cirujano ortopédico y traumatólogo, sino bajo un punto de vista multidisciplinario, ya que el tratamiento de estos pacientes no queda reducido solamente al tratamiento local de la fractura, que es básica y esencialmente quirúrgico. También debemos valorar todas las actuaciones que deben ser realizadas desde el mismo momento de la caída y que comprenden las llevadas a cabo durante las fases de emergencia y urgencia, pasando por el tratamiento médico de la fase aguda, la recuperación funcional y los cuidados continuados y de rehabilitación, tanto hospitalarios, como a domicilio, y en los diferentes centros residenciales. el entendimiento y conocimiento de la incidencia de esta patología y de su consiguiente morbi-mortalidad nos ayudan también a medir, valorar y calibrar las mejoras en el cuidado de la salud de una población. el anciano con fractura de cadera es un paciente con características propias. Además de la osteoporosis y de los problemas inherentes a esta importante fractura, el paciente anciano posee unas características propias de la edad como son la menor capacidad de reserva funcional y una menor tolerancia al estrés de cualquier tipo, la mayor presencia de patologías crónicas y múltiples y una lentificación de la recuperación clínica y funcional requiriendo una rehabilitación más prolongada. es ampliamente conocido y aceptado que las fracturas de cadera aumentan la mortalidad, alteran la calidad de vida y hacen perder su independencia a las personas que la sufren. Aproximadamente la mitad de los ancianos previamente independientes que sufren una fractura de cadera, pasan a ser parcialmente dependientes para las actividades básicas de la vida diaria y un tercio, en última instancia, totalmente dependientes. Las mujeres que han sufrido una fractura de cadera tienen un 10-20% más de mortalidad que la esperada para su edad (4). El aumento del riesgo de mortalidad de la fractura de cadera se produce especialmente en el primer año tras la fractura y se sitúa entre un 20-24% (5,6). En un estudio realizado en nuestro servicio durante el año 1998 (7), la mortalidad acumulada al año de padecer una fractura de cadera era del 33,39%, similar a la de otros autores. Casi un 60% de los pacientes fallecidos lo hicieron en los tres primeros meses tras la intervención quirúrgica. los párrafos anteriores muestran al paciente que padece una fractura de cadera como un anciano frágil y lo convierte por su complejidad en varias esferas (clínica, funcional, mental y social) en un paciente geriátrico que va a precisar una importante ayuda y apoyo tras el alta hospitalaria si ha sobrevivido a la fractura. todo lo anteriormente expuesto hace de la fractura de cadera en el paciente anciano un tema de actualidad por su incidencia y costes, en constante aumento, por la morbi-mortalidad tan elevada y por el problema social que conlleva. Asimismo, y a pesar de que la fractura de cadera es el tipo de fractura por fragilidad ósea más importante por todos los datos ya señalados, como la calidad de vida de la población anciana, como indicador de la calidad de la salud de una población y por los costes que genera, en la bibliografía podemos encontrar relativamente pocos trabajos que hayan realizado un seguimiento a medio-largo plazo de los cambios de los datos epidemiológicos de las fracturas del extremo proximal de fémur que se producen en comunidades definidas. estos son los motivos esenciales que me han impulsado a elegir y desarrollar este tema de trabajo con el propósito de poder profundizar en todos aquellos factores de los pacientes de elevada edad con una fractura del tercio proximal de fémur para así poder obtener datos que puedan mejorar los índices de mortalidad, los resultados funcionales y los problemas sociales que se producen tras la misma. los objetivos del presente estudio son: a) realizar el seguimiento y estudio epidemiológico de los pacientes ancianos que sufren una fractura de extremo proximal de fémur a lo largo del año 2006 y que son atendidos en el servicio de cirugía ortopédica y traumatología del hospital universitario miguel servet de zaragoza. b) comparar la epidemiología y los resultados obtenidos en el tratamiento de las fracturas de extremo proximal de fémur en el paciente anciano en el año 2006 frente al año 1998 en el mismo sector de salud. hipótesis nula: los nuevos métodos terapéuticos consistentes en tratamiento multidisciplinar de las patologías previas del paciente para su optimización médica prequirúrgica, disminución del tiempo de espera previo a la cirugía, nuevos métodos de osteosíntesis, utilización de la anestesia intradural, protocolos restrictivos de ahorro de sangre, tratamiento multidisciplinar perioperatorio del paciente anciano, movilización más rápida y menor tiempo de encamamiento y otros aplicados en el año 2006 en las fracturas de tercio proximal de fémur en el paciente anciano producen resultados similares en cuanto a la recuperación funcional y la mortalidad a los obtenidos en el año 1998. hipótesis alternativa: los nuevos métodos terapéuticos consistentes en tratamiento multidisciplinar de las patologías previas del paciente para su optimización médica prequirúrgica, disminución del tiempo de espera previo a la cirugía, nuevos métodos de osteosíntesis, utilización de la anestesia intradural, protocolos restrictivos de ahorro de sangre, tratamiento multidisciplinar perioperatorio del paciente anciano, movilización más rápida y menor tiempo de encamamiento y otros aplicados en el año 2006 en las fracturas de tercio proximal de fémur en el paciente anciano ofrecen mejores resultados en cuanto a la recuperación funcional y la mortalidad a los obtenidos en el año 1998. por lo tanto, las conclusiones que podemos obtener de este trabajo se resumen en las siguientes: 1. En el período de tiempo estudiado se ha producido un incremento del 15,8% de la tasa de incidencia por cada 100.000 habitantes/año de la fractura de extremo proximal de fémur en nuestro medio, con un aumento de la edad media de los ancianos que sufren una fractura por fragilidad ósea de este tipo y un descenso de la incidencia en los grupos de edad más jóvenes y un aumento en los más viejos de los ancianos. 2. La presencia de comorbilidades previas y de un estado mental deteriorado se ven relacionadas de forma proporcional con unas mayores tasas de morbilidad y malos resultados funcionales. 3. La utilización de nuevos sistemas de osteosíntesis en el tratamiento de las fracturas de extremo proximal de fémur permite una carga precoz con menor incidencia de complicaciones, un menor desplazamiento secundario del foco fracturario y un buen resultado en cuanto a la consolidación. 4. La progresiva y mayor implicación de los diferentes especialistas y profesionales en el cuidado de estos pacientes, junto con la más rápida movilización del paciente tras la cirugía, posible gracias a los materiales y técnicas quirúrgicas disponibles actualmente para la osteosíntesis y las artroplastias y la implementación de protocolos de ahorro de sangre están íntimamente relacionados con el descenso de la mortalidad global al cabo de un año tras la fractura de cadera de un 33,4% a un 24,3%, a pesar del aumento de enfermedades asociadas al aumento de edad. 5. Nuestros resultados funcionales, respecto a la deambulación y actividades de la vida diaria no han mejorado proporcionalmente a los resultados de reducción de la mortalidad. 6. La fractura de cadera del anciano es un serio problema socio-sanitario cuya relevancia va a mantenerse en el futuro. A pesar de que nuestros resultados han mejorado en muchos aspectos entre los años 1998 y 2006, es evidente es necesaria la creación de unidades específicas multidisciplinares para el correcto tratamiento de estos pacientes a lo largo de toda su evolución, con especial hincapié en la rehabilitación precoz de la marcha para facilitar una mejor recuperación funcional.
Datos académicos de la tesis doctoral «Estudio epidemiológico comparativo de las fracturas de extremo proximal de fémur en el paciente anciano en el hospital universitario miguel servet entre 1998 y 2006«
- Título de la tesis: Estudio epidemiológico comparativo de las fracturas de extremo proximal de fémur en el paciente anciano en el hospital universitario miguel servet entre 1998 y 2006
- Autor: Jorge Ripalda Marín
- Universidad: Zaragoza
- Fecha de lectura de la tesis: 08/07/2011
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- Antonio Herrera Rodríguez
- Tribunal
- Presidente del tribunal: Luis María Ferrandez portal
- Jorge Albareda albareda (vocal)
- Francisco Gomar sancho (vocal)
- Carlos Resines erasun (vocal)