Tesis doctoral de Felix Alañón Fernández
Introducción: la dacriocistorrinostomía (dcr) por vía externa es una cirugía bien conocida por el oftalmólogo y que, en manos experimentadas, presenta un elevado porcentaje de éxitos tanto a corto como a largo plazo. actualmente es el tratamiento de referencia con el que comparar los nuevos tratamientos. Sin embargo, tiene una serie de inconvenientes importantes como son: el riesgo de sangrado, las numerosas complicaciones postoperatorias como la cicatriz cutánea y la necesidad de anestesia general en algunos pacientes. en un intento de encontrar técnicas menos invasivas, seguras y efectivas para el paciente y de mayor facilidad técnica para el cirujano vamos a desarrollar el presente estudio. la hipótesis de trabajo es que el empleo de la dacriocistorrinostomía endocanalicular y endonasal con láser diodo (dcr endc) es tan eficaz y segura para el tratamiento de las obstrucciones de la porción inferior de la vía lagrimal, tanto a corto como a largo plazo, como la técnica estándar de contrastada efectividad que es la dcr externa. en esta tesis doctoral se determina si se cumple dicha hipótesis. objetivos: determinar la efectividad de la dcr endc en el tratamiento de las obstrucciones bajas de la vía lagrimal excretora a lo largo de un periodo de 4 años y comparar dicha efectividad con un grupo control de pacientes intervenidos mediante dcr externa. analizar si la permeabilidad final de la dcr endc se ve afectada por diferentes variables demográficas, clínicas, intraoperatorias y postoperatorias. determinar si existen diferencias en cuanto al tiempo quirúrgico entre ambas técnicas quirúrgicas. estudiar si existen diferencias en cuanto a las complicaciones intra y post operatorias entre ambas técnicas quirúrgicas y si influyen en la permeabilidad final. comparar el dolor que el paciente refiere en ambas técnicas en la escala analógico-visual. material y métodos: se trata de un estudio observacional, de cohorte prospectivo, entre dos técnicas quirúrgicas diferentes para el tratamiento de la obstrucción de la porción inferior de la vía lagrimal. se practicaron 205 dcr endc y 111 dcr externas entre 1 de enero de 2003 y 31 de diciembre de 2005 por el mismo cirujano. en todos los pacientes se valoró el grado de epífora mediante la escala de munk. se definieron criterios de éxito técnico, se consideró el sangrado como clínicamente significativo cuando precisó de taponamiento y se evaluó el tiempo quirúrgico en ambas técnicas. todos los pacientes fueron revisados a las 24 horas, 6 semanas, 3 meses, 6 meses y con carácter anual. En los controles se practicó examen oftalmológico de superficie ocular y estudio de la permeabilidad mediante sondaje, irrigación y test de tinción endoscópica. Se practicó una dacriocistografía a los 3 meses en todos los casos. el periodo de seguimiento fue comprendido entre 13 y 48 meses. resultados: todas las variables fueron razonablemente homogéneas respecto a los grupos formados por ambos tipos de cirugías. hubo diferencias en cuanto al tiempo empleado en la cirugía con una menor duración quirúrgica a favor de la dcr endocanalicular (p < 0,001). analizando la variable permeabilidad, no existen diferencias estadísticamente significativas en los dos grupos (p= 0,964). hubo diferencias estadisticamente significativas en cuanto a las complicaciones intraoperatorias en ambos grupos para la prueba de la ji-cuadrado (p< 0,001). La frecuencia de complicaciones fue mayor en la dcr externa. hubo diferencias estadisticamente significativas en cuanto a las complicaciones postoperatorias en ambos grupos para la prueba de la ji-cuadrado (p< 0,001). La frecuencia de complicaciones fue mayor en la dcr externa. de los pacientes que fueron intervenidos con dcr endc y necesitaron ser reintervenidos aceptó el 51,60%, frente a solo el 17,65% de los dcr ext. Hubo una clara diferencia de aceptación de la reintervención con la misma técnica que la empleada previamente, estadísticamente significativa con la prueba exacta de fisher (p= 0,0312). los pacientes con obstrucción a nivel sacal tienen casi el doble de riesgo (or= 1,982) de no permeabilidad que los pacientes con localización de la obstrucción a nivel nasolagrimal. Las diferencias fueron estadísticamente significativas (or= 1,982 ic95%= 1,029-3,818). la diferencia de riesgos entre tamaño normal y grande no son significativas (or= 0,881 ic95%= 0,381-2,037). Los sacos pequeños tienen 3,096 veces más riesgo de no permeabilidad o cierre que los sacos grandes diferencias que si fueron significativas (or= 3,096 ic95%= 1,357-7,065). en nuestra población los pacientes intervenidos mediante dcr endc que presentaron complicaciones postoperatorias tuvieron el doble de riesgo de fracaso postquirúrgico. Las diferencias fueron estadisticamente significativas (or= 2,192 ic95%= 1,170-4,107). conclusiones: la efectividad a lo largo del seguimiento es similar en la dcr externa y en la técnica de dcr endc. el tiempo quirúrgico de la técnica de dcr endc, menor de 15 minutos, es inferior al empleado en la realización de una dcr externa. la dcr externa con anestesia local y sedación produce más dolor intraoperatorio que la dcr endc con anestesia tópica y sedación. el porcentaje de complicaciones intraoperatorias y postquirúrgicas fue menor para el grupo de la dcr endc comparado con el grupo de dcr externas. la permeabilidad sufre un descenso progresivo, más acusado en los tres primeros meses. la causa de fracaso tanto en la dcr endc como en la dcr externa se debe sobre todo a crecimiento de tejido fibroso en el nuevo drenaje. los pacientes con la obstrucción de localización sacal o más proximal tuvieron casi el doble de riesgo de cierre que los pacientes con cierre a nivel nasolagrimal o distal. los pacientes con tamaño de saco pequeño tienen mayor riesgo de cierre que los pacientes con saco grande. la existencia de complicaciones postquirúrgicas duplica el riesgo de fracaso. la aceptación de una reintervención por parte de los pacientes es mayor en la dcr endc que en la dcr externa.
Datos académicos de la tesis doctoral «Estudio comparativo del tratamiento de la obstruccion del sistema nasolagrimal mediante la dacriocistorrinostomia endocanalicular y endonasal con laser diodo y la dacriocistorrinostomia externa«
- Título de la tesis: Estudio comparativo del tratamiento de la obstruccion del sistema nasolagrimal mediante la dacriocistorrinostomia endocanalicular y endonasal con laser diodo y la dacriocistorrinostomia externa
- Autor: Felix Alañón Fernández
- Universidad: Granada
- Fecha de lectura de la tesis: 30/01/2009
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- Buenaventura Carreras Egaña
- Tribunal
- Presidente del tribunal: Antonio Piñero bustamante
- María José Siles fuentes (vocal)
- nicolás Toledano fernández (vocal)
- pilar María Moreno salvador (vocal)