Tesis doctoral de Antonio Pascual Gonzalez Gonzalez
El trastorno depresivo mayor es una enfermedad muy frecuente en la población general. Los tratamientos más habituales de esta patología incluyen, entre otros, la prescripción de fármacos antidepresivos, de los cuales uno de los más utilizados es la fluoxetina. En la práctica clínica se observa que diferentes pacientes, con el mismo diagnóstico, responden de manera distinta a dosis iguales de fármacos antidepresivos, incluida la fluoxetina. Entre las posibles causas de esta variabilidad en la respuesta, una de ellas es la diferencia en las concentraciones plasmáticas en pacientes tratados con dosis iguales del mismo fármaco. Esta variación en los niveles de fármaco puede estar relacionada, entre otras causas, con el metabolismo del mismo. Uno de los mayores determinantes de esas diferencias es el polimorfismo genético del sistema enzimático de citocromo p450. Entre ellos el cyp2d6 y el cyp2c9, que se estudian en esta tesis doctoral. estudio i. En primer lugar hemos desarrollado un método de hplc para la determinación simultánea en plasma del fármaco antidepresivo, fluoxetina y su metabolito principal, norfluoxetina. Después de la extracción líquido-líquido, los compuestos fueron separados en una columna de fase reversa y se analizaron mediante absorción ultravioleta a 226 nm. También se estudió la interferencia analítica de los psicofármacos y sus metabolitos. Las recuperaciones de extracción fueron de 93 y 87% para norfluoxetina y fluoxetina, respectivamente. El límite de cuantificación en las condiciones descritas fue de 14 nmol/l para los dos compuestos. El método resultó ser reproductible, con coeficientes de variación inferior al 10%. Entre los 29 pacientes estudiados se encontró una gran variabilidad en las concentraciones plasmáticas de fluoxetina y norfluoxetina, así como en los ratios fluoxetina/norfluoxetina. Este resultado sugiere la implicación de enzimas tales como los cyp2d6, cyp2c9 y cyp2c19 en la metabolización de la fluoxetina a norfluoxetina, por lo que se sugiere que la monitorización de los fármacos podría ser útil. estudio ii. Los resultados de estudios anteriores sugieren que el cyp2d6 está involucrado en el metabolismo de la fluoxetina in vitro e in vivo. También se ha demostrado que cyp2c9 interviene en el metabolismo de la fluoxetina in vitro, sin embargo, esta relación no ha sido estudiada en humanos. Por tanto esta tesis doctoral se ha planteado como segundo objetivo evaluar la influencia de los citocromos cyp2d6 y cyp2c9 sobre las concentraciones plasmáticas de fluoxetina y norfluoxetina, en pacientes psiquiátricos, en condiciones de estado de equilibrio plasmático estacionario. Para ello se estudiaron 64 pacientes psiquiátricos, europeos, de raza blanca, que estaban siendo tratados con fluoxetina en monoterapia. Los genotipos cyp2d6 y cyp2c9 fueron determinados por métodos específicos pcr. Las concentraciones plasmáticas de fluoxetina y su metabolito, norfluoxetina, se midieron con el método hplc desarrollado previamente y expuesto en el estudio i de esta tesis doctoral. Las concentraciones plasmáticas corregidas por dosis de fluoxetina se relacionaron (p<0.01, r=-0.36) con los genotipos cyp2d6 (número de genes activos). La relación fluoxetina/norfluoxetina también se correlacionó (p<0.01, r=-0.39) con el número de genes activos cyp2d6. Entre los pacientes con dos genes activos de cyp2d6, las concentraciones plasmáticas corregidas por dosis de fluoxetina y de la suma de ésta y su metabolito principal (fluoxetina más norfluoxetina) fueron significativamente (p<0.05) mayores en los grupos cyp2c9*1/*2 y cyp2c9*1/*3 respecto del grupo con genotipo cyp2c9*1/*1. Sin embargo, por lo que respecta a las concentraciones plasmáticas corregidas por dosis administrada (c/d) de la fluoxetina, la suma de las dos no era diferente en los individuos con dos alelos mutados en comparación con los heterocigotos para *2 ó *3. En conclusión, en este estudio los resultados demuestran que la enzima cyp2d6 y, potencialmente, los diferentes genotipos cyp2c9 parecen influir en la concentración plasmática en pacientes en tratamiento con fluoxetina en condiciones de equilibrio estacionario. estudio iii. La alteración de la neurotransmisión monoaminérgica ha sido implicada en la fisiopatología de los trastornos del estado de ánimo. Adicionalmente, la actividad de la enzima cyp2c9 ha demostrado ser modulada por la serotonina in vitro. Así pues, este estudio tiene por objeto el análisis de la frecuencia de los alelos cyp2c9 entre los pacientes diagnosticados de trastorno depresivo mayor. En total, se estudiaron los genotipos de cyp2c9 por pcr alelo-específica en 70 pacientes diagnosticados de depresión mayor, 89 de esquizofrenia y 138 voluntarios sanos. La frecuencia del alelo cyp2c9*3 fue mayor (p<0.01) entre los pacientes diagnosticados de depresión mayor respecto de los pacientes con esquizofrenia (odds ratio=3.3) y de los voluntarios sanos (odds ratio=2.8). Los resultados sugieren que el polimorfismo genético cyp2c9 puede estar relacionado con el trastorno depresivo mayor, debido a una alteración en el metabolismo endógeno, aunque un vínculo entre un gen cyp2c9 y otros genes relacionados con la depresión no puede descartarse. estudio iv. Este estudio tiene como objetivo analizar la relevancia del polimorfismo en la región promotora del gen transportador de serotonina (5-httlpr) y el riesgo de sufrir depresión mayor en una población de pacientes previamente genotipados para cyp2c9. Setenta pacientes psiquiátricos ambulatorios, europeos, de raza blanca, diagnosticados de trastorno depresivo mayor y un grupo de 142 voluntarios sanos fueron estudiados. La frecuencia de los sujetos portadores del alelo 5-httlpr-s era mayor (p<0.05) entre los diagnosticados de trastorno depresivo mayor que entre voluntarios sanos. La odds ratio asociada con el alelo 5-httlpr-s fue de 2.03 para los pacientes con trastorno depresivo mayor en comparación con el grupo de voluntarios sanos. Anteriormente (estudio iii), encontramos que en esta población la frecuencia del alelo cyp2c9*3 era mayor entre esta población, de pacientes con trastorno depresivo mayor, que en voluntarios sanos. La frecuencia de los sujetos con la combinación de los alelos 5-httlpr-s y cyp2c9*3 fue mayor (p<0.01, odds ratio=3.47) en el trastorno depresivo mayor que en voluntarios sanos. Por lo tanto, y en base a los resultados de este estudio, puede hipotetizarse sobre el mayor riesgo de padecer un trastorno depresivo mayor entre individuos portadores de alelos 5-httlpr-s y cyp2c9*3. en resumen en los cuatro estudios que comprenden esta tesis doctoral, se ha demostrado la influencia del genotipo cyp2d6 y potencialmente del cyp2c9 en el metabolismo de la fluoxetina, habiendo desarrollado y validado previamente un método de hplc para la medición de niveles plasmáticos de fármaco y metabolito. Así mismo se demuestra la potencial relación de los alelos 5-httlpr-s y cyp2c9*3 como factor de vulnerabilidad a depresión.
Datos académicos de la tesis doctoral «Farmacogenetica en pacientes depresivos en tratamiento con fluoxetina«
- Título de la tesis: Farmacogenetica en pacientes depresivos en tratamiento con fluoxetina
- Autor: Antonio Pascual Gonzalez Gonzalez
- Universidad: Extremadura
- Fecha de lectura de la tesis: 13/07/2010
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- Adrian Llerena Ruiz
- Tribunal
- Presidente del tribunal: jeronimo Saiz ruiz
- eva María Peñas lledó (vocal)
- idilio Gonzalez Martinez (vocal)
- enrique Baca García (vocal)