Tesis doctoral de Gonzalo Todoli Tomas
Introducción.- La litiasis de la vía biliar principal es una entidad en cuyo tratamiento se han ido produciendo los cambios de forma paulatina y lenta a lo largo de los años: coledocotomía, coledocoduodenostomía, tubo de kehr, papilotomía transduodenal, etc., Siempre por vía laparotomía. Con la irrupción de la laparoscopia en el tratamiento de la colelitiasis, los cirujanos fuimos adquiriendo más habilidades y experiencia, y desde este punto se planteó y se inició el tratamiento completo de la coledocolitiasis mediante coledocotomía por vía laparoscópica, con los mismos parámetros con los que se realizaba anteriormente por vía laparotómica. De igual forma, interesaba evaluar si la realización de la coledocoscopia peroperatoria, disminuía incidencia de la litiasis residual. hipótesis y objetivos.- Con todo lo anterior, se formula la hipótesis de que el tratamiento de la coledocolitiasis mediante coledocotomía por vía laparoscópica es una alternativa válida al tratamiento por laparotomía. Asimismo, creemos que el riesgo de conversión a cirugía abierta y la litiasis residual posterior se puede minimizar con la experiencia del cirujano y la utilización de los medios técnicos disponibles, como la coledocoscopia. Por ello iniciamos este estudio prospectivo buscando los siguientes objetivos: 1. Analizar los resultados globales de los casos intervenidos. 2. Analizar la estancia hospitalaria, y por otra parte, el confort de los pacientes mediante escalas numéricas. 3. Analizar dos series o grupos de pacientes: el de la curva de aprendizaje y el grupo actual, comparando resultados de las complicaciones, reconversión a cirugía abierta, y litiasis residual. 4. Analizar los cambios en el riesgo de coledocolitiasis residual atribuibles a la coledocoscopia intraoperatoria. material y métodos.- Se analiza de forma prospectiva una serie de casos de 90 pacientes intervenidos de coledocolitiasis por cirugía laparoscópica desde abril de 1999 hasta diciembre de 2005, sin ningún tipo de selección previa y de forma consecutiva. Se compara con una serie anterior de 64 casos realizada entre diciembre de 1994 y marzo de 1999. Se realiza un análisis descriptivo de las variables de interés recogidas el la base de datos y posteriormente un análisis comparativo entre ambas series para encontrar las variables que tienen un valor independiente de cara a los principales objetivos del estudio, que son la reconversión y la litiasis residual, con especial hincapié en la coledocoscopia. resultados.- Se intervinieron un promedio de 14 casos por año. El diagnóstico ecográfico preoperatorio informó la presencia de coledocolitiasis en el 39% de los casos y de una vía biliar dilatada en el 16,9%. La duración de la intervención se situó en una mediana de 120 minutos en ambas series. Se describen las incidencias en el curso de la intervención y su relación con la conversión a cirugía abierta que ocurrió en un 19% en la serie inicial y en un 9% en la serie actual. La litiasis residual ocurrió en un 14,3% en la serie inicial y en un 5,6% en la serie actual. La realización de coledocoscopia pasó de un 14,1% en la serie inicial a un 82,2% en la serie actual. Asimismo, se describen las incidencias y complicaciones postoperatorias de ambas series (25,3%), con las soluciones aplicadas y las causas de 2 muertes en la primera serie. Se valoran las estancias postoperatorias donde encontramos una mediana de 7 días en la primera serie y de 6 en la serie actual. La evolución del dolor, medido con una escala visual analógica, sólo se considera que es significativo en los dos primeros días, y por otra parte, en los casos en los que se convirtió a cirugía abierta fue mucho más significativo. En el análisis univariante de los factores asociados a la conversión a cirugía abierta destacan la experiencia, la dificultad en el manejo de los cálculos, las complicaciones intraoperatorias, y la dificultad del campo quirúrgico secundaria a procesos inflamatorios agudos o crónicos. En el análisis multivariante la experiencia pierde su influencia en presencia de los otros factores mencionados. En cuanto a la litiasis residual, los factores de riesgo que finalmente destacan en el análisis multivariante son la dificultad de manejo de los cálculos (enclavamiento, litiasis múltiple, etc.) Y la realización de coledocoscopia tras las maniobras convencionales de exploración de la vía biliar. La experiencia, que tenía un peso significativo en el análisis univariante, pierde importancia en el análisis multivariante, en presencia de los otros factores mencionados. En relación con el rendimiento de la coledocoscopia, realizada tras las maniobras convencionales de exploración de la vía biliar, en nuestra casuística se muestra como una exploración con alto potencial para confirmar la extracción completa de cálculos de la vía biliar (sensibilidad del 85% y valor predictivo negativo del 95%). conclusiones.- » el tratamiento de la coledocolitiasis mediante coledocotomía por vía laparoscopia es asumible con resultados aceptables y equiparables a los obtenidos con la cirugía abierta. » la estancia y el confort postoperatorio mejoran. » las complicaciones postoperatorias y la conversión a cirugía abierta mejoran con la experiencia, al igual que la litiasis residual, aunque hay factores de mayor influencia, como la realización de la coledocoscopia en relación con la litiasis residual. » la coledocoscopia, además, permite descubrir cálculos insospechados y ayudar a extraer cálculos enclavados. La coledocotomía por laparoscopia es una técnica válida para casos no evolucionados que no presenten dificultades importantes en el campo quirúrgico. La experiencia la hace más segura.
Datos académicos de la tesis doctoral «Analisis del tratamiento de la coledocolitiasis por laparoscopia. valoracion de la coledocospia«
- Título de la tesis: Analisis del tratamiento de la coledocolitiasis por laparoscopia. valoracion de la coledocospia
- Autor: Gonzalo Todoli Tomas
- Universidad: Universitat de valéncia (estudi general)
- Fecha de lectura de la tesis: 17/09/2008
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- Ricardo Corell Planells
- Tribunal
- Presidente del tribunal: daniel Casanova rituerto
- Javier Deus fombellida (vocal)
- teresa Perez vazquez (vocal)
- Juan Ruiz del castillo (vocal)