Tesis doctoral de Cristina Espinosa Sierra
Las candidemias nosocomiales (cn) son infecciones de gran importancia por su gravedad y su elevada mortalidad. en los últimos años se han observado una serie de problemas, entre los que se encuentran: aumento en la incidencia de las cn, cambios en la epidemiología de la infección, incremento de resistencias a fluconazol, dificultades en el diagnóstico precoz y limitaciones en el tratamiento que en muchas ocasiones es tardío. los 4 objetivos que nos hemos planteado son: 1.Estudio clínico epidemiológico de las cn. En el hospital virgen de la arrixaca de murcia (huva). 2. Valorar los patrones de cambio clínico-epidemiológicos (c.E.). 3. Análisis de los factores pronóstico asociados a mayor mortalidad. 4. Influencia del tratamiento precoz y adecuado junto con la retirada precoz del catéter en su evolución. se realizó un estudio transversal y observacional con una muestra de pacientes adultos (mayores de 13 años) ingresados en huva desde enero de 2002 a mayo de 2005 y que desarrollaron candidemia durante su ingreso. Para el estudio de los patrones de cambio c.E. Se realizó un análisis comparativo entre el estudio histórico desarrollado entre los años 1993 a 1998 (p1) y el actual, 2002-2005 (p2). para el diagnóstico clínico se valoró que todos los pacientes presentaban candidemia verdadera (fiebre>38º, afectación del estado general con o sin síntomas focales), más el hemocultivo positivo para la levadura, obtenido a partir del 3º día de hospitalización. Para el diagnóstico microbiológico se aisló, se identificó el tipo de candida y se estudió su sensibilidad a fluconazol y a anfotericina b, siguiendo los protocolos microbiológicos internacionlales (cdc). los pacientes se clasificaron de acuerdo con: el pronóstico de su enfermedad de base (criterios de mccabe jackson) y según la situación de gravedad crítica inicial (criterios de winston). se estudiaron la clínica y las complicaciones derivadas de la candidemia; los datos de laboratorio durante el periodo agudo y se establecieron los probables factores de riesgo para lo que se recogieron parámetros demográficos, epidemiológicos y clínicos como antecedentes en uso previo de antibióticos de amplio espectro, ingreso en uci, catéteres venosos centrales nutrición parenteral etc. Se consideró tratamiento precoz y retirada precoz del catéter (en las primeras 48 h. De recibir la información microbiológica), adecuado (si era sensible), los criterios evolutivos: curación y éxitus se ajustaron a los descritos en la literatura y la mortalidad se atribuía directamente a la infección, cuando esta se producía durante el periodo agudo o hasta la semana posterior a finalizar el tratamiento sin otra causa que lo justificara. Para el estudio de los factores pronóstico asociados a mortalidad se analizaron todas las variables clínico epidemiológicas de los pacientes correlacionándolas con curación y éxitus. en cuanto a estudio estadístico se realizó en la primera parte un análisis descriptivo obteniendo una distribución de frecuencias; la segunda parte, los patrones de cambio: tablas de contingencia y contrastes de igualdad de medias, para la tercera y cuarta parte: los factores pronóstico y protectores de mortalidad se realizó un estudio bivariante y otro multivariante. resultados: – estudio clínico-epidemiológico: 107 casos.; Incidencia: 15/10000 pacientes ingresados año; 73,8% hombres; edad media: 61 años; motivos de ingreso más frecuentes: cirugía cardiovascular y abdominal y politraumatismos. Epidemiología: mccabe iii: 56%; principales enfermedades de base: cardiocirculatoria y gastrointestinal; principales factores predisponentes: uso previo de antibióticos de amplio espectro, catéter venoso central y nutrición parenteral; 81% de los enfermos presentaron infecciones previas (respiratoria y bacteriemia las más frecuentes). En cuanto a la clínica, casi la mitad de los pacientes (48%) se encontraba en situación crítica y el 80% presentaron complicaciones derivadas de la infección, las más frecuentes: insuficiencia renal, distress respiratorio y shock. El foco de origen de la infección más importante era el catéter central. Predominaron las candidas no albicans (54%) sobre las c. Albicans (46%). Las resistencias globales a fuconazol fueron del 8,4% e intermedias del 7,4% y 0,9% de resistencia intermedia a anfotericina b. En un 53% de los casos se asoció infección bacteriana a la candidemia, 41% de estas era bacteriemia. Se administró tratamiento al 89% de los enfermos, fue precoz en 76,8% de los casos y adecuado en un 90%. El antifúngico más usado fué el fluconazol. Evolución: 50,5% curación; 49,5% éxitus (éxitus relacionado: 45,3%). – patrones de cambio c.E.: En el análisis comparativo aumentaron de forma significativa de p1 a p2: la incidencia, la edad media, el ingreso en servicio médicos; enfermedades de base como la diabetes m. Y el ictus; factores predisponentes como la cirugía previa; la situación de gravedad crítica inicial, el número de enfermos con complicaciones, el número de focos aclarados, el foco abdominal, las candidas no albicans y la bacteriemia asociada a la candidemia, sin cambios significativos en cuanto a la mortalidad, que ronda el 50% en ambos grupos. – factores pronóstico asociados a mortalidad: en el estudio bivariante son: edad>65 años, transplante de órgano sólido, uso previo de corticoides; la clínica de hipotensión y trombopenia; las infecciones bacterianas asociadas respiratoria y posquirúrgica, la situación crítica inicial (factor de mayor impacto, significativo tanto en el bivariante como en el multivariante), la presencia de complicaciones (shock, distress r., Insuficiencia renal y cid); y el tratamiento tardío, no adecuado y la no retirada precoz del catéter venoso central. Así como el tratamiento empírico no adecuado en los casos de candida resistente. Estudio multivariante se asociaron significativamente a mayor mortalidad: la situación de gravedad crítica inicial, el tratamiento antifúngico tardío y la no retirada precoz del catéter central (or: 76,9; 11,8; 12,2 respectivamente). – factores protectores de mortalidad: tratamiento antifúngico precoz y la retirada precoz del catéter venoso central (or: 11,8 y 12,2 respectivamente). conclusiones: 1. Las candidemias nosocomiales constituyen infecciones de alta gravedad, con una creciente incidencia y elevada mortalidad cercana al 50%, que asientan en pacientes con enfermedad de base grave, donde la presencia de catéter venoso central, nutrición parenteral, antecedente de cirugía y uso previo de antibióticos de amplio espectro representan sus principales factores de riesgo. 2. En nuestro estudio comparativo hemos encontrado un aumento de la incidencia de la candidemia nosocomial, una mayor gravedad clínica inicial, incremento de c. No albicans sobre c. Albicans, mayor porcentaje de enfermedades de base, sin cambios significativos en la mortalidad 3. La situación de gravedad crítica inicial junto con el tratamiento antifúngico tardío y la no retirada precoz del catéter vascular son los principales factores pronóstico asociados a mayor mortalidad. 4. El tratamiento antifúngico precoz y la retirada precoz del catéter vascular, constituyen los factores protectores de mortalidad más significativos en estos pacientes.
Datos académicos de la tesis doctoral «Candidemias nosocomiales: patrones de cambio clínico-epidemiológicos, factores pronóstico e influencia del tratamiento antifúngico precoz en su evolución«
- Título de la tesis: Candidemias nosocomiales: patrones de cambio clínico-epidemiológicos, factores pronóstico e influencia del tratamiento antifúngico precoz en su evolución
- Autor: Cristina Espinosa Sierra
- Universidad: Murcia
- Fecha de lectura de la tesis: 16/07/2008
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- Joaquin Gomez Gomez
- Tribunal
- Presidente del tribunal: Miguel Gobernado serrano
- Alberto Pahissa berga (vocal)
- María no Valdes chavarri (vocal)
- Manuel Canteras jordana (vocal)