Tesis doctoral de Fernando Clau Terré
Introducción la enfermedad coronaria isquémica representa una de las patologías con más morbi-mortalidad. Hasta la fecha actual el tratamiento quirúrgico, con injertos arteriales, de las estenosis coronarias presenta la mejor tasa de supervivencia a largo plazo. La cirugía cardiaca sufrió un desarrollo espectacular con la aparición de la circulación extracorpórea (cec) como soporte circulatorio durante los procedimientos en quirófano. Este soporte circulatorio y respiratorio artificial ha permitido hacer frente a todo tipo de tratamientos quirúrgicos (cardiaco, vascular y torácico principalmente), así como de patologías médicas con dispositivos como la ecmo (extracorporeal membrane oxigenation). sin embargo estos dispositivos de soporte generan en sí mismos una morbilidad no siempre bien valorada. Los efectos deletéreos, no secundarios a accidentes en su manipulación, se centran en un síndrome inflamatorio con repercusión sistémica y que se sobreponen a la inflamación generada por la propia cirugía. En la mayor parte de pacientes el uso de la cec es imprescindible y sin alternativa, y el estudio de los efectos de la cec no ha podido realizarse, con una metodología aceptable, hasta la aparición de la cirugía coronaria sin el uso de la cec (opcabg). Esta cirugía nos permite comparar grupos de pacientes similares y delimitar el verdadero efecto de la cec. material y métodos se realizó un estudio de cohortes prospectivo, desde el año 2004 al 2007, donde se analizó las repercusiones de estar sometido a la circulación extracorpórea, siendo definido como el factor de riesgo a estudio. Los grupos de pacientes comparados deberían ser similares en características y factores de riesgo. Se analizaron según habían estado sometidos al factor de riesgo (cec vs opcabg), según el tiempo al que habían sido sometidos al factor de riesgo (cec>120 minutos) y su nivel de riesgo quirúrgico según el euroscore (bajo riesgo <3, riesgo medio 3-7 y riesgo alto >7). se recogieron los datos demográficos, quirúrgicos y de evolución durante su estancia en uci, con un seguimiento de mortalidad a los 28 días. Como variables secundarias se recogieron: a) la afectación cardiaca (daño cardiaco e infarto perioperatorio), b) revascularización completa, c) afectación respiratoria (protocolo fast-track, vm prolongada), d) afectación renal (disfunción renal, daño renal y necesidad de hemodiálisis), e) alteraciones en la coagulación y requerimientos trasfusiones (hematíes, plasma y plaquetas), f) afectación neurológica (daño neurológico tipo i) y g) consumo y recursos necesarios. resultados una muestra final de 322 pacientes fueron estudiados, siendo 237 pacientes sometidos al factor de riesgo estudiado (cec) y 88 pacientes sin factor de riesgo como control. Ambos grupos presentaron características similares y sin diferencias estadísticas para poder comparar el efecto del factor de riesgo. la mortalidad de los pacientes de riesgo bajo fue de 0% en ambas técnicas; los pacientes de riesgo moderado la mortalidad fue de un 0% (no cec) vs 1.85% (cec); y en los pacientes de riesgo alto fue de un 9.1% (no cec) vs 8.9% (cec), sin diferencias entre los grupos. Se logró una revascularización completa en un 60% de los pacientes sin cec y en un 70.9% de los pacientes con cec sin diferencias entre grupos (p=0.035). La incidencia de iam diferenciada, fue un de 2.35% en los pacientes sin cec, frente a un 5.48% en los pacientes con cec sin diferencias estadísticamente significativas. Se pudo aplicar un protocolo de extubación rápida (fastrack) en un 65.9% de los pacientes sin cec y en un 42.7% de los pacientes con cec (51.7% de cec < a 120 minutos y 33.7% de cec > a 120 minutos), con diferencias estadísticamente significativa (p<0.001). El daño renal afectó al 9.4% de los pacientes sin cec y al 17.9% de los pacientes con cec (15.4% con cec < a 120 minutos y un 20% con cec > a 120 minutos), sin diferencias estadísticamente significativas entre grupos, ni en el tiempo de cec empleado. La incidencia de daño neurológico tipo i se dio en el 1.17% de los pacientes sin cec y en el 2.81% de los pacientes con cec, con una relación estadísticamente significativa (p<0.05). Se trasfundió un 31.76% de los pacientes sin cec y un 71.72% de los pacientes con cec, con diferencias estadísticamente significativas (p<0.001). estos resultados han supuesto un riesgo relativo asociado a la cec de 2.96 veces más en el daño cardiaco de 2.96, de 2.4 veces más en el infarto perioperatorio, de 2.07 veces más en el daño renal, de 2.55 veces más de daño neurológico tipo i, de 5.45 veces más en la trasfusión de hematíes (9.55 veces más de politrasfusión), de 10.02 veces más de trasfusión de plaquetas, de 3.7 veces más de la trasfusión de plasma y de 1.26 veces más en el riesgo de muerte, siendo especialmente significativos este aumento del riesgo en el grupo de pacientes de alto riesgo. conclusiones la cirugía sin cec resulta tan segura y eficaz como la cirugía con cec, consiguiendo tasas equiparables de revascularización completa, por lo que, dada su menor morbi-mortalidad asociada debería ser de preferida elección ante los casos debidamente seleccionados. la utilización de cec aumenta de manera estadísticamente significativa la aparición de complicaciones respiratorias, renales y neurológicas en pacientes con un riesgo quirúrgico preoperatorio alto. En pacientes con riesgo quirúrgico preoperatorio bajo o moderado el efecto de la cec en el índice de complicaciones no es estadísticamente significativo. el tiempo de exposición a la cec es un factor clave en la aparición de complicaciones, como son la necesidad de trasfusiones (hematíes, plasma y plaquetas) y con una estancia prolongada en uci, pudiendo fijar en 120 minutos el límite recomendable de exposición a la misma. el uso de la cec conlleva un aumento de la mortalidad no estadísticamente significativo en todos los grupos de riesgo. Si la duración de la cec supera los 120 minutos y se aplica a pacientes de alto riesgo la mortalidad aumenta más del doble, siendo este aumento estadísticamente significativo. la cec consume más recursos económicos que la cirugía sin cec, pero son las complicaciones quirúrgicas las que realmente encarecen los tratamientos al perpetuar la estancia en uci, la ventilación mecánica, la necesidad de trasfusiones, etc., Por lo que es de crucial importancia adecuar la técnica quirúrgica a cada paciente para minimizar el riesgo de aparición de complicaciones. introduction ischemic heart disease is one of the diseases with more morbidity and mortality. To date the revascularization surgery with arterial grafts in coronary stenosis has the highest rate of long-term survival. Cardiac surgery underwent a spectacular development with the onset of cardiopulmonary bypass (cpb) and circulatory support during surgical procedures. This artificial respiratory and circulatory support has enabled it to front to all types of surgery (cardiac, vascular and thoracic particular) as well as specific medical diseases with devices such as ecmo (extracorporeal membrane oxigenation). however, these support devices produce morbidity, themselves, and is not always well appreciated. The deleterious effects, no side accidents, focus on a systemic inflammatory syndrome and overlap to inflammation caused by the surgery itself. In the majority of patients the use of cpb is essential and no alternative is possible, so the study of the effects of cpb has not been possible, with an acceptable methodology till the appearance of coronary surgery without the use of cpb (opcabg). This type of surgery allows us to compare groups of similar patients and delineate the true effect of cpb. material and methods we conducted a prospective cohort study from 2004 to 2007, which analyzed the impact of being subjected to extracorporeal circulation, which was defined as the risk factor to study. The patient groups compared should be similar in characteristics and risk factors. They were analyzed depending if they had been subjected to the risk factor (cec vs opcabg), according to the time at which they were subjected to the risk factor (cpb> 120 minutes) and level of surgical risk according to euroscore (low risk <3, moderate risk 3-7 and high risk> 7). we collected demographic data, surgical and development during their stay in icu, followed for mortality at 28 days. Secondary variables were collected: a) cardiac involvement (cardiac damage and perioperative infart), b) complete revascularization, c) respiratory impairment (fast-track protocol, prolonged mechanical ventilation), d) renal (renal failure, kidney damage and need of hemodialysis), e) changes in coagulation and transfusions requirements (red cells, plasma and platelets), f) neurological (neurologic damage type i) and g) economic cost and resources consume. results a final sample of 322 patients studied, 237 patients being subjected to the risk factor studied (cbp) and 88 patients without risk factors as control. Both groups were comparable and no statistical differences in order to compare the effect of risk factor. mortality in low risk patients was 0% in both techniques, the moderate-risk patients mortality was 0% (cbp) vs 1.85% (non cbp); and high-risk patients mortality was from 9.1 % (non cbp) vs 8.9% (cbp) with no differences between groups. Complete revascularization was achieved in 60% of patients without cpb vs 70.9% of patients with cpb with no difference between groups (p = 0,035). The differential incidence of ami, was 2.35% in patients without cpb, compared to 5.48% in patients with cpb without significant differences. Be able to apply a rapid extubation protocol (fastrack) in 65.9% of patients without cpb vs in 42.7% of patients with cpb (51.7% of cbp <120 minutes and 33.7% of cpb> 120 minutes) these differences were statistically significant (p <0.001). Kidney damage affected 9.4% of patients without cpb and 17.9% of patients with cpb (15.4% with cbp <120 minutes and 20% with cpb> 120 minutes), no statistically significant differences between groups, nor cpb time employee. The incidence of type i neurologic damage occurred in 1.17% of patients without cpb and 2.81% of patients with scc, with a statistically significant (p <0.05). In the transfusion issues a 31.76% for patients without cpb vs a 71.72% of patients with cbp were trasfused, with statistically significant differences (p <0.001). these results have led to a relative risk associated with the use of cbp of 2.96 times in cardiac damage, 2.4 times increase in perioperative myocardial infarction, a 2.07 increase in renal damage, a 2.55 times more neurological type i damage, a 5.45 times in the red blood cell transfusion (9.55 times more politrasfusión),a 10.02 times the transfusion of platelets, 3.7 times the transfusion of plasma and 1.26 times more at risk of death, this being especially significant increased in high risk group of patients. conclusions off-pump surgery is as safe and effective as surgery with cpb, achieving comparable rates of complete revascularization; therefore, given its lower morbidity and mortality should be surgery of choice in carefully selected cases. cpb was statistically significant, increasing the occurrence of respiratory, renal and neurological complications in high risk patients. In low or moderate surgical risk patients the effect of cpb in the complication rate is not statistically significant. the exposure time to the cbp is a key factor in the occurrence of complications, such as the need for transfusions (red cells, plasma and platelets) and a prolonged icu stay. A time of 120 minutes can be recommended as the limit of exposure. the use of cpb leads to increased mortality but was not statistically significant in all risk groups. If the duration of cpb exceeded 120 minutes and is applied to high-risk patients increases mortality more than doubled, this increase being statistically significant. the cbp uses more economical resources than off-pump surgery, but surgical complications are the really expensive treatments to perpetuate the icu stay, mechanical ventilation, the need for transfusions, etc., So it is crucial to adapt surgical technique for each patient to minimize the risk of complications.
Datos académicos de la tesis doctoral «Estudio de la morbi-mortalidad de la cirugia cardiaca de revascularización coronaria. efectos clínicos y repercusiones de la circulación extracorpórea.«
- Título de la tesis: Estudio de la morbi-mortalidad de la cirugia cardiaca de revascularización coronaria. efectos clínicos y repercusiones de la circulación extracorpórea.
- Autor: Fernando Clau Terré
- Universidad: Zaragoza
- Fecha de lectura de la tesis: 12/01/2011
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- Francisco Agustin Garcia Gil
- Tribunal
- Presidente del tribunal: Miguel angel Suarez pinilla
- joan ramon Masclans enviz (vocal)
- Miguel Leon valles (vocal)
- raul Garisa rocha (vocal)