Tesis doctoral de Alejandro Hugo Rodriguez Oviedo
Introducción: la neumonía comunitaria es una de las principales causas de hospitalización. Sin embargo, menos de un 20% de los pacientes afectados requieren ingresas a uci. Este grupo particular de pacientes con neumonía comunitaria grave (ncg) registran niveles de mortalidad extremadamente elevados (mayor de 40%). Durante los últimos 20 años, numerosos estudios se han realizado con finalidad de investigar factores pronósticos que se asocien con la mortalidad. El shock es un factor pronóstico que se ha hallado sistemáticamente asociado con la mortalidad en casi todos los estudios. Sin embargo, un solo estudio (marik p. J crit care 2000; 15; 85) recoge parcialmente las características de pacientes con ncg y shock sin aportar claridad sobre acciones que podrían torcer el sombrío pronóstico que cubre a estos pacientes. El favorable impacto del tratamiento antibiótico (atb) sobre la mortalidad es actualmente bien conocido y podría ser más evidente en aquellos que se encuentren más graves. Esta tesis fue diseñada para estudiar el impacto que el tratamiento en combinación puede tener sobre la mortalidad en pacientes con ncg que presentan shock. hipótesis: el tratamiento antibiótico inicial en combinación se asocia con una mejor evolución en los pacientes con ncg y shock. objetivos: 1- determinar si el tratamiento atb en combinación se asocia a una menor mortalidad respecto de la monoterapia y específicamente la combinación con macrólidos. 2- determinar el patrón microbiológico de los pacientes con ncg y shock. 3- investigar la incidencia de tratamiento atb inicial inapropiado en pacientes con ncg y shock. 4- estudiar factores relacionados con el desarrollo de shock en pacientes con ncg. 5- evaluar el patrón general de mortalidad de la ncg. 6- determinar factores pronósticos relacionados con la mortalidad. material y método: entre diciembre 200 y febrero 2002 todos los pacientes con ncg ingresados a las 33 ucis de españa que participaron en el estudio capici(bodi m et al cid 2005) conformaron la población de estudio. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de ncg al ingreso a uci confirmada por la radiología de tórax y el examen físico. Las variables registradas fueron: demográficas, días de estancia en uci, cormobilidades, evolución en uci, nivel de gravedad (apache ii score), tratamiento atb, hallazgos microbiológicos y diagnóstico etiológico. Un microorganismo fue considerado como responsable etiológico «definitivo» sólo si fue aislado en hemocultivos o cultivo de liquido pleural. El aislamiento de p.Jirivecii, l. Pneumophila o m. Tuberculosis por cual cualquier medio fue considerado como diagnóstico «definitivo». Todo microorganismo aislado de muestras respiratorias fue considerado como responsable etiológico «probable» el presente estudio es un análisis secundario de la base de datos capuci que localiza sobre el impacto del tratamiento atb en combinación en pacientes en shock. análisis estadístico: las diferencias en las variables categóricas fueron calculadas a través del test de «chi» cuadrado con corrección de yale o fisher exact test. Los valores medios fueron comparados con «t» de student. El análisis de k-meier fue utilizado para construir curvas de supervivencia en relación al tiempo. Los pacientes fueron estratificados por el nivel de gravedad apache ii y las curvas de supervivencia fueron comparadas mediante análisis proporcional de cox. Se consideró significativo un valor de p=0.05. resultados: de los 529 pacientes del estudio capuci, 270 (51%) presentaron shock y conformaron el grupo de estudio. La edad media (61,3 vs 58,4, p<0.5) el nivel de gravedad al ingreso (apache ii 21,6 vs 16,7; p<0.05), los días de estancia (20,1 vs 12,1; p<0.05), y la mortalidad (48,1 vs 6,9; p<0.5) fueron superiores en los pacientes en shock respecto de quienes no presentaron esta complicación. El análisis de la supervivencia evidenció que la misma fue significativamente menor en los pacientes con shock (log rank 60,7; p<0.001). El diagnostico etiológico se obtuvo en el 58,5% de los pacientes en shock y en el 45,6% de los no shock (p<0.05). S. Pneumoniae fue el principal microorganismo aislado, sin diferencias significativas entre paciente con shock (46,2%) y no shock (59,3%). S. Aureus (10,1 vs 4,3; pns); l. Pneumophila (8,8 vs 7,6; pns), p. Aeruginosa (8,2 vs 5,9; pns) y h. Influenza (7,6 vs 8,4; pns) fueron los otros microorganismos más frecuentemente aislados en pacientes con y sin shock respectivamente. solamente la neumonía neumocóccica bacteriemica se asoció a mayor mortalidad en los pacientes en shock (or 2,8). el 80,7% de los pacientes (n= 218) recibieron terapia inicial combinada. La mortalidad de estos fue menor (45,8%) respecto de quienes recibieron monoterapia(57,7%; p=0,10) aunque sin lograr significación. Al analizar el impacto de la administración de una terapia combinada mediante análisis multivariado de cox ajustando el modelo por el nivel de gravedad apache ii, la monoterapia se asoció con una mayor mortalidad (hr 1,72; p=0.017). La supervivencia continuó siendo mayor cuando sólo se consideraron los pacientes con tratamiento atb inicial apropiado (hr 1,64; p=0.04). A diferencia de los pacientes en shock, en los pacientes sin esta complicación el impacto del tratamiento no fue evidente (hr 1,00). La combinación más frecuente de atb fue betalactamico + macrólidos (48,5%), seguido de betalactamico + quinolonas(20%). El análisis multivariado de cox evidenció que sólo la administración de macrólidos se asoció con una mayor supervivencia (hr 1,44). Este efecto no se evidencia para quinolonas (hr 0.99) ni para betalactamicos (1,22). La edad; el nivel de gravedad al ingreso y la afectación bilateral en la radiografía de tórax fueron los únicos factores asociados con el desarrollo de shock y la mortalidad. conclusiones: 1. La terapia combinada de un betalactamico + macrólido disminuye la mortalidad y debe iniciarse lo antes posible. 2. La etiología de los pacientes de shock es similar a la de quienes no la padecen. S. Pneumonia es el microorganismo mas frecuente en ambos grupos de pacientes. 3. La edad, el nivel de gravedad y la presencia de infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax fueron los únicos factores independientemente asociados con el desarrollo de shock y con la mortalidad.
Datos académicos de la tesis doctoral «Neumonia comunitaria grave y shock.impacto del tratamiento antibiotico combinado«
- Título de la tesis: Neumonia comunitaria grave y shock.impacto del tratamiento antibiotico combinado
- Autor: Alejandro Hugo Rodriguez Oviedo
- Universidad: Autónoma de barcelona
- Fecha de lectura de la tesis: 21/11/2006
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- Jordi Rello Alemany
- Tribunal
- Presidente del tribunal: vicente Ausina ruiz
- joaquin Gea guiral (vocal)
- Javier Gerau alemany (vocal)
- jordi Almirall pujol (vocal)