Tesis doctoral de Sandra Zamora López
Introducción esta tesis está basada en una búsqueda sistemática en pubmed de artículos relevantes para comparar la validez clínica de los parámetros clásicos de semen (csp) con el test de la estructura de la cromatina espermática (scsa) y la morfología embrionaria con el screening genético preimplantacional mediante fish (pgs-fish) en diferentes contextos clínicos. objetivos la validez clínica de un test debe ser evaluada antes de su incorporación a la práctica diaria con el fin de determinar si su introducción va a aportar más información o cambiar la actitud terapéutica. Esta validez clínica dependerá en gran medida del escenario clínico en el que se utilice el test. Por ello en este trabajo nos propusimos los siguientes objetivos: – evaluar y comparar la validez diagnóstica y clínica de los parámetros clásicos de semen y scsa en diferentes escenarios clínicos: primero, parejas que buscan embarazo mediante relaciones naturales (relaciones naturales); segundo, grupo de varones de parejas fértiles vs. Grupo de varones de parejas estériles por factor masculino (fértiles vs. Estériles); tercero, parejas que requieren inseminación intrauterina debido a una esterilidad por factor masculino (reproducción asistida). – evaluar y comparar la validez diagnóstica y clínica de morfología embrionaria y pgs-fish para realizar la selección embrionaria en parejas con: edad materna avanzada, abortos de repetición, fallos repetidos de implantación y factor masculino severo. material y métodos búsqueda sistemática: de biliografía relacionada mediante pub med y un amplio vistazo de la literatura. Sólo se incluirán en nuestro estudio aquellas publicaciones científicas que contengan (o el artículo permita la reconstrucción) tablas 2×2, de tal manera que a partir de dichas tablas se puedan calcular los estadísticos de eficiencia diagnóstica. análisis estadístico: con el fin de comparar la validez clínica de csp vs. Scsa y morfología embrionaria vs. Pgs-fish, se llevó a cabo un análisis estadístico. Los siguientes estadísticos de eficiencia diagnóstica se utilizaron para la comparación: sensibilidad, especificidad, likelihood ratio positivo (lr+), likelihood ratio negativo (lr-) y odds ratio diagnóstica (dor). Además también se calcularon el valor predictivo positivo (vpp) y el valor predictivo negativo (vpn). Para evitar el efecto de la preValencia en los valores predictivos obtenidos, se calcularon los valores predictivos no condicionados (uvpp; uvpn) y además todos los estudios se estandarizaron a unos valores fijos de preValencia: ¿ csp vs. Scsa: 7.5% (en relaciones naturales; vpp-7.5; vpn-7.5), 50% (en fértiles vs. Estériles; vpp-50; vpn-50) y 85% (en reproducción asistida; vpp-85; vpn-85). ¿ morfología embrionaria vs. Pgs-fish: 65% (edad materna avanzada, abortos de repetición, fallo repetido de implantación y factor masculino severo). en todos los casos, se calculó una estimación puntual de los estadísticos de eficiencia diagnóstica y el intervalo de confianza asintótico. En el uvpp y el uvpn se utilizó su intervalo de confianza correspondiente. Cuando las tablas 2×2 contenían algún cero en sus casillas, se aplicó una corrección estándar añadiendo 0,5 a las 4 casillas de dicha tabla. La probabilidad post-test se calculó utilizando el nomograma de fagan (fagan 1975). además, la heterogeneidad se cuantificó utilizando el valor de la i2, es decir, la proporción de variabilidad a través de los estudios que es debida más a la heterogeneidad que a la casualidad. Valores muy altos a este respecto (por encima de 0,5) reflejan un alto grado de heterogeneidad. Finalmente llevamos a cabo una estimación pooled de los estadísticos de eficiencia diagnóstica para cada test, y se comparó csp vs. Scsa y morfología embrionaria vs. Pgs-fish utilizando el método propuesto por dersimonian & laird (1987), que se afecta poco por la heterogeneidad entre los estudios. Se calculó el valor pooled para cada estadístico de eficiencia diagnóstica mediante el método estadístico que realiza una estimación conjunta de un determinado estadístico en el que tiene en cuenta el peso de cada uno de los artículos incluidos en el estudio. Para calcular la pooled odds ratio diagnóstica y la lr, se añadió un factor de corrección de 0,5 a todas las casillas de la tabla 2×2, y se calcularon sus logaritmos, interpretándose según las recomendaciones de gart & zweiful (1967). Los datos de los diferentes estudios fueron analizados utilizando el software stata (10.1) (statacorp lp, college station, tx , usa). además, en la comparación de la validez clínica de morfología embrionaria vs. Pgs-fish se utilizó una distribución hipergeométrica para calcular la probabilidad de transferir al menos un embrión normal cromosómicamente si éste era seleccionado por criterios morfológicos o mediante pgs-fish, y cuál debería ser el rendimiento diagnóstico de un test de selección embrionaria para tener más validez clínica que la morfología embrionaria. resultados en la comparación de csp vs. Scsa en el escenario clínico relaciones naturales la probabilidad de esterilidad por factor masculino varía de un valor pre-test de 7,5% a un valor post-test de 32,1% (ic: 15.7-54.5) cuando se obtiene un resultado anormal de scsa, mientras que tras un resultado anormal en los csp la probabilidad post-test es de 17,3% (ci 11.8-24.5). En el escenario clínico fértiles vs. Estériles la preValencia de estertilidad por factor masculino es del 50%, y la probabilidad post-test de estertilidad por factor masculino después de un resultado anormal del test es muy similar para scsa y csp (79,8%; ci: 41,5-95,6 vs. 79,7%; ci: 75-83,7). En el escenario reproducción asistida la probabilidad de no embarazo tras un resultado anormal de scsa pasa de un 85% pre-test a un 97% post-test (ic: 93,6-98,8) y tras un resultado anormal de morfología espermática a un 91% post-test (ic: 86,6-94,5). en la comparación de morfología embrionaria y pgs-fish la preValencia de aneuplodía embrionaria mediante fish en las situaciones clínicas comentadas osciló entre 39-93% según los diferentes autores, siendo la mediana de un 65%. La probabilidad de aneuploidía embrionaria tras un resultado negativo (normalidad morfológica) mediante selección morfológica embrionaria disminuyó de un 65% pre-test (preValencia de alteración cromosómica embrionaria establecida en todos los grupos de estudio) a un 55% post-test (ic: 50-61), mientras que tras un resultado negativo (euploide) con pgs la probabilidad post-test de aneuploidía embrionaria disminuyó al 42% (ci: 35-49). La probabilidad de transferir al menos un embrión euploide fue igual si se transfieren 3 embriones seleccionados por criterios morfológicos que si se transfieren 2 embriones seleccionados por pgs. Cualquier test de selección embrionaria para tener mayor validez clínica que la morfología embrionaria debería tener un valor de lr- de 0.40 (ic: 0.32, 0.51) en transferencia única y 0.06 (ic: 0.05-0.07) en transferencia doble. conclusiones no existen evidencias científicas para recomendar el uso de scsa en el diagnóstico de la esterilidad por factor masculino. Con la tecnología actual, y teniendo en cuenta el número de embriones a transferir, la validez clínica de pgs-fish no parece ser clínicamente relevante.
Datos académicos de la tesis doctoral «Evaluación de la validez clínica de scsa y pgs-fiah en el diagnóstico y tratamiento de la pareja estéril«
- Título de la tesis: Evaluación de la validez clínica de scsa y pgs-fiah en el diagnóstico y tratamiento de la pareja estéril
- Autor: Sandra Zamora López
- Universidad: Granada
- Fecha de lectura de la tesis: 24/09/2010
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- José Antonio Castilla Alcala
- Tribunal
- Presidente del tribunal: antonia Aranega jimenez
- itziar Ochotorena zubizarreta (vocal)
- alfonso Herruzo nalda (vocal)
- carmen Alvarez nieto (vocal)