Tesis doctoral de Angel Aguilar Escriva
Introducción: la neumonía adquirida en la comunidad (nac) es una enfermedad muy importante, como muestra las 88.423 hospitalizaciones por neumonía en el año 2001 en españa recogidas por el centro nacional de epidemilogía. por la importancia epidemiológica de este proceso es fundamental realizar una gestión clínica adecuada del mismo, entendida como la prestación de la asistencia más eficiente posible, mediante la práctica de la medicina basada en la evidencia y la realización de una autoevaluación y mejora continuas. Para lo que hay que medir y comparar los resultados de los procedimientos realizados y optimizar los procesos de atención a los enfermos. Instrumentos que pueden facilitar la gestión clínica son las guías clínicas o protocolos y las escalas de gravedad y/o derivación. objetivos: bajo esta perspectiva se analizan las nac atendidas en el hospital de la ribera en los años 2001 y 2002. La hipótesis de trabajo de la tesis es: ¿es la aplicación de un protocolo basado en el psi una estrategia adecuada para el manejo de la nac en nuestro medio? El objetivo principal es la validación del psi (pneumonia severity index) en el hospital de la ribera y la evaluación de su utilidad para establecer un sistema de derivación de los pacientes con nac. Los objetivos secundarios de la tesis son: 1- comparación de la capacidad predictiva de mortalidad del psi con otros coeficientes de gravedad: curb-65, apache ii e índice de comorbilidad de charlson; 2- análisis epidemiológico de la nac en el área de salud del hospital de la ribera; y 3- valoración de la gestión clínica realizada, observando: la derivación ambulatoria o ingreso hospitalario, los días de estancia hospitalaria, los reingresos a los 30 días y la mortalidad a los 30 días. método: estudio observacional de cohortes prospectivo. Los casos se incluían cuando eran diagnosticados en urgencias: el psi se aplica de forma prospectiva por el facultativo que valora al paciente. En tanto que el los demás coeficientes apache ii, curb-65 y charlson son aplicados de forma retrospectiva por el investigador. Se realiza un seguimiento de 30 días para cada paciente. Las variables principales: derivación ambulatoria o ingreso hospitalario, días de estancia en el hospital, reingreso y mortalidad se considera caso a todo paciente mayor de 14 años, que no haya estado ingresado en un hospital en los 10 días previos y que presenta en la radiografía de tórax un infiltrado pulmonar no previamente conocido y al menos uno de los siguientes signos: fiebre, tos, dolor pleurítico, disnea o crepitantes. Todo ello en ausencia de otro diagnóstico alternativo los criterios de exclusión son: infección por el vih, neumonía nosocomial (existencia de ingreso en hospital en los 10 días previos), evolución clínico-radiológica no compatible con neumonía a pesar del diagnóstico inicial, neumonitis obstructivas en el contexto de neoplasia pulmonar, tuberculosis pulmonar, fibrosis pulmonar y pacientes atendidos en urgencias que fallecieron antes de ser posible su derivación. la aplicación del protocolo en el hospital de la ribera se basa en la determinación de 3 puntos clave: identificación mediante la aplicación del psi de los pacientes de bajo riesgo que puedan ser tratados a nivel ambulatorio, utilización de tratamiento antibiótico adecuado que ofrezca una buena cobertura empírica a los patógenos habituales y modificación a tratamiento oral y valoración de la estabilidad clínica para el alta hospitalaria. análisis estadístico: análisis descriptivo. Para verificar las asociaciones entre variables cualitativas se utilizó el test chi cuadrado y el test exacto de fisher en caso necesario. Se consideró significativo un valor de p menor de 0,05. Para la comparación de variables cuantitativas se utilizó el test de la t de student o test no paramétrico en caso necesario. Tras el análisis descriptivo de las variables se analizó la asociación entre estas y mortalidad por medio de un análisis univariante. Para la comparación de la validez de los diferentes índices en cuanto al pronóstico de mortalidad: psi, curb-65, apache y charlson se calcula el área bajo la curva de roc (receiver operating characteristics). Se realiza un análisis multivariante por regresión logística no condicional en la que también se introducen los valores de los diferentes coeficientes. Para ello se ha utilizado el programa estadístico spss para windows, versión 14.0 resultados: se incluyeron 1133 casos de nac, de ellos un 63,9% fue hospitalizados. Se excluyó a 181 pacientes, la mayoría de ellos (112) porque la evolución clínico radiológica no fue compatible con el diagnóstico de nac. nuestra serie mostró la siguiente distribución de los pacientes por clases del psi – i: 22.9%, ii: 17.0%, iii: 21.0%, iv: 29.3%, v: 9.8%. La distribución entre pacientes hospitalizados y ambulatorios en cada una de las clases de psi fue # i: 83% ambulatorios, ii: 60,1% ambulatorio, iii: 79.9% ingresados, iv: 94,2% ingresados, v: 91,8% ingresados. las causas de hospitalización entre los pacientes de clases i y ii del psi fueron: 24,7% ingresó sin que hubieses una causa justificable, 25,6% por insuficiencia respiratoria, 10,7% por mal estado clínico, 9,9% por no respuesta a tratamiento previo, 9,9% por comorbilidad grave descompensada y el resto por otras circunstancias asociadas entre los pacientes de clase iii, un 23,0% ingreso sin causa justificable aparente, 45,7% por insuficiencia respiratoria, 13,6% por comorbilidad descompensada, 5,7% por mal estado clínico y el resto por otras causas asociadas. la estancia media fue de 5,3 días y la mediana de la estancia de 4 días. Esta mediana de 4 días fue la misma para todas las clases del psi analizadas separadamente. del total de pacientes hospitalizados reingresaron 63 (8,6%), la mayoría de ellos por causas no relacionadas con la neumonía, solo el 41% reingreso debido a la propia neumonía. De los pacientes tratados ambulatoriamente, 36 (8,8%) acudieron de nuevo al hospital y fueron ingresados. la mortalidad global fue del 9,0% (102 pacientes). Por clases de psi fue la siguiente – i: 0; ii: 0,7%; iii: 3.7%; iv 13,5%, v 42,7%. Considerados separadamente, los pacientes hospitalizados presentaron un mortalidad del 13,3% (97 pacientes). De los pacientes tratados ambulatoriamente falleció el 1,2% (5 pacientes). si excluimos del análisis a los pacientes terminales, la mortalidad disminuye significativamente, pasando a ser del 5,9% la global, y del 8,9% la de los pacientes hospitalizados. el análisis de las causas de mortalidad muestra que de los 102 pacientes fallecidos, 40 presentaban una enfermedad terminal, en 28 la única causa fue la neumonía, 6 murieron por causas no relacionadas y el resto presentaban otra patología asociada también responsable de la muerte. al comparar la estratificación por psi y curb-65, observamos que en nuestra serie el psi permitió identificar una mayor proporción de pacientes de bajo riesgo, potencialmente tratables ambulatoriamente (705 pacientes de clases i, ii y iii del psi, frente a 636 pacientes con 0 o 1 punto por curb-65) la mortalidad por puntos de curb-65 fue la siguiente: 0: 0,3%; 1: 2,7%; 2: 10,2%; 3: 31,3%; 4: 41,7%; 5: 80,0%. De forma que en los pacientes de nuestra serie podríamos establecer la siguiente correlación entre curb-65 y psi: psi i-ii con curb-65 0; psi iii con curb-65 1; psi iv con curb-65 2 y psi v con curb-65 3-4-5 el cálculo de las curvas roc para la capacidad pronóstica de mortalidad de los diferentes coeficientes mostró un área bajo la curva ligeramene superior para el psi 0,884 (ic 0,855 # 0,913), que para apache ii: 0,863 (ic 0,831 # 0,896) y curb-65: 0,843 (ic 0,808 # 0,878). El índice de comorbilidad de charlson presentaba una mala capacidad pronóstica: 0,718 (ic 0,669 # 0,766). Todo ello con un valor de p de 0,001. conclusiones: 1- el psi ha sido una herramienta eficaz para establecer un sistema de derivación y tratamiento de las nac atendidas en el servicio de urgencias, ya que permite identificar de una forma segura los pacientes con nac de bajo riesgo que pueden ser tratados a nivel ambulatorio. 2- el psi identifica una mayor proporción de pacientes de bajo riesgo que el curb-65, lo cual implica una mayor capacidad de evitar ingresos innecesarios. 3- el psi muestra una capacidad pronóstica de mortalidad a los 30 días por el cálculo del área bajo la curva roc ligeramente mayor al apache ii y al curb-65. 4- el índice de charlson muestra una mala capacidad pronóstica de mortalidad a los 30 días. 5- la nac es una enfermedad que consume una importante cantidad de recursos con 347 pacientes ingresados el año 2001 y 410 en el año 2002 en el hospital de la ribera. Lo que supuso una ocupación de 1978 estancias (camas/día) en el 2001 y de 2050 en el 2002. 6- la gestión clínica de la nac en el hospital de la ribera ha sido adecuada, habiendo una correcta proporción de pacientes ingresados, una estancia hospitalaria corta y una baja proporción de reingresos 7- la mortalidad por nac en el hospital de la ribera ha sido baja, similar a la de otras series, una vez excluidos los pacientes terminales. 8- como punto de mejora se ha identificado la posibilidad de aumentar la proporción de pacientes de clase iii del psi tratados ambulatoriamente.
Datos académicos de la tesis doctoral «Estudio de la neumoníaadquirida en la comunidad en el hospital de la ribera. adecuación de la guíaclínica y validación de índices pronósticos«
- Título de la tesis: Estudio de la neumoníaadquirida en la comunidad en el hospital de la ribera. adecuación de la guíaclínica y validación de índices pronósticos
- Autor: Angel Aguilar Escriva
- Universidad: Universitat de valéncia (estudi general)
- Fecha de lectura de la tesis: 22/12/2008
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- José Manuel Querol Ribelles
- Tribunal
- Presidente del tribunal: josep Redon mas
- José María Aguado García (vocal)
- josep María Ramon torrell (vocal)
- José Manuel Porcel pérez (vocal)