Tesis doctoral de José Antonio Carrión Rodríguez
La recurrencia del virus de la hepatitis c (vhc) constituye un problema de primera magnitud en todos los programas de trasplante hepático (th). La recurrencia se produce de forma universal, precoz y con un curso acelerado provocando la pérdida del injerto en una proporción significativa de los pacientes a los pocos años del th. Los cinco estudios que forman esta tesis han evaluado la eficacia y seguridad del tratamiento con interferón pegilado (pegifn) y ribavirina (rbv) en pacientes en lista de espera para th; la utilidad de la elastografía transitoria (et) o fibroscan® para identificar a aquellos pacientes con recurrencia severa; la capacidad de la et para diferenciar pacientes con progresión acelerada (o no) de la enfermedad durante los primeros meses tras el th; la utilidad diagnóstica de los marcadores séricos directos de fibrosis para identificar pacientes con riesgo de desarrollar fibrosis significativa e hipertensión portal al año del th; y la eficacia y seguridad del tratamiento con pegifn y rbv tras el th y su efecto sobre la fibrosis hepática y la presión portal. 1. La terapia antiviral aumenta el riesgo de infecciones bacterianas en pacientes cirróticos infectados por el vhc en lista de espera para trasplante hepático: estudio retrospectivo. los datos del primer estudio demostraron que el tratamiento antiviral con pegifn y rbv en pacientes en lista de espera para th previene la recurrencia de la infección por el vhc tras el trasplante en el 20% de los pacientes pero que la incidencia de infecciones bacterianas es mayor que en pacientes no tratados. Los datos del estudio sugieren, pero no demuestran, que la profilaxis con norfloxacino podría ser útil en caso de indicarse tratamiento antiviral. La elevada probabilidad de padecer una infección bacteriana, especialmente peritonitis bacteriana espontanea o bacteriemia espontanea, y la ausencia de respuesta antiviral en pacientes con mala función hepática (child-pugh clase c ó meld > 18) desaconseja el tratamiento antiviral en este grupo de pacientes. 2. Diagnóstico de la fibrosis significativa y de la hipertensión portal mediante elastografía hepática en pacientes con recurrencia de la hepatitis c tras el trasplante hepático. el segundo estudio demostró que la et es una técnica fiable para identificar pacientes con fibrosis significativa y/o hipertensión portal en pacientes con hepatitis crónica c tras el th. Por tanto, su implementación en la práctica clínica y en el seguimiento de estos pacientes podría reducir de forma significativa la necesidad de pruebas invasivas como la biopsia hepática y/o los estudios hemodinámicos. De hecho, desde la publicación de este estudio se ha implementado la et en el seguimiento de los pacientes con hepatitis crónica c, especialmente durante los primeros meses tras el th. 3. La rigidez hepática identifica dos patrones diferentes de progresión de la fibrosis en pacientes con recurrencia de la hepatitis c tras el trasplante hepático. los resultados del tercer estudio demostraron la existencia de pacientes con diferente velocidad de progresión de la fibrosis hepática durante el primer año tras el th. Los «fibrosadores» lentos con una progresión similar a la de los pacientes sin infección por el vhc, y los «fibrosadores» rápidos, con un desarrollo precoz de fibrosis significativa e hipertensión portal. La precisión diagnóstica de la et para diferenciar ambos grupos es deficiente a los 3 meses del th. Ello podría ser debido al depósito insuficiente de fibra en este periodo o a la presencia de otras complicaciones (rechazo, problemas vasculares o biliares) que pueden influir en la rigidez hepática independientemente de la gravedad de la enfermedad (76, 80, 134, 135). Sin embargo, la et a los 6 meses del th parece una determinación útil dado que su precisión es suficiente para discriminar entre «fibrosadores» rápidos y lentos. La indicación de tratamiento antiviral en este momento podría reducir o incluso interrumpir la progresión de la fibrosis. 4. Los marcadores séricos de fibrosis identifican a pacientes con recurrencia de la hepatitis c leve y progresiva tras el trasplante hepático. el cuarto estudio demostró la utilidad de los marcadores directos de fibrosis tras el th en pacientes con recidiva de la hepatitis c. En los pacientes con un 3-m-alg a los 6 meses del th inferior a 1.6 y sin alteraciones o fluctuaciones en la biología hepática estaría indicado el seguimiento mediante tests no invasivos, ya que el 90% presentan una progresión lenta de la enfermedad, pudiéndose evitar la realización de la biopsia hepática de protocolo. En los pacientes con un 3-m-alg a los 6 meses del th igual o superior a 2.9 o a los 12 meses igual o superior a 2 se debería considerar la realización de una biopsia hepática y el tratamiento antiviral ya que un 89% de los pacientes desarrollarán hipertensión portal y un 59% descompensación clínica. 5. Eficacia y seguridad del tratamiento antiviral en la recurrencia de la hepatitis c tras el trasplante hepático: estudio controlado y aleatorizado. el quinto estudio demostró que el tratamiento antiviral con pegifn y rbv alcanza la respuesta viral sostenida (rvs) en una proporción significativa de pacientes con recurrencia de la hepatitis c tras el th, pero su eficacia es inferior en fases avanzadas de la enfermedad. Ello sugiere que el tratamiento debería iniciarse en fases precoces de la recurrencia y refuerza la evaluación precoz y frecuente de los pacientes para identificar las formas con mayor riesgo de progresión. Los resultados demuestran, en una pequeña cohorte de pacientes, que la terapia antiviral frena (e incluso puede llevar a revertir) la progresión de la enfermedad. Los efectos beneficiosos del tratamiento sobre la fibrosis hepática y la presión portal son claros en pacientes con rvs, aunque se requieren estudios más amplios para conocer los efectos beneficiosos del tratamiento en pacientes con respuesta bioquímica que no consiguen eliminar el vhc.
Datos académicos de la tesis doctoral «Tratamiento de la hepatitis crónica c antes y después del trasplante hepático (th) y diagnóstico no invasivo de su recurrencia tras el th»«
- Título de la tesis: Tratamiento de la hepatitis crónica c antes y después del trasplante hepático (th) y diagnóstico no invasivo de su recurrencia tras el th»
- Autor: José Antonio Carrión Rodríguez
- Universidad: Barcelona
- Fecha de lectura de la tesis: 25/02/2010
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- Xavier Forns Bernhardt
- Tribunal
- Presidente del tribunal: pere Gines gibert
- víctor Vargas blasco (vocal)
- (vocal)
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