Tesis doctoral de María López-menéndez Arqueros
Carcinoma micropapilar infiltrante. Variable de factor pronostico se trata de una variable histológica relativamente reciente; cuyo término se acuñó por primera vez en 1991 por pettinato. Quien lo denominó carcinoma pseudopapilar, concluyendo de él que presentaba un estadio avanzado al diagnóstico, con alto índice de recidivas tumorales y metástasis a distancia. En definitiva parecía ser agresivo. posteriormente otros autores como siriaunkugul, tavasoli, walsh, luna-more, nassar, han ido confirmando el término de micropapilar infiltrante, con un curso clínico más agresivo. este tumor era caracterizado por finas estructuras pseudopapilares, sin eje conjuntivo vascular, flotando libremente sobre un estroma compuesto principalmente por fibrocolágeno y que, actuaban como esponjas, provocando una mayor permeación al espacio linfático. Otros aspectos relevantes de esta variante son las estructuras túbuloalveolares con una luz central, un alto grado de atipia celular, alta frecuencia inusual de cuerpos de psamoma y alta incidencia de invasión linfática. dentro de este concepto de cmi, se habla de un patrón puro y un patrón mixto; en función del porcentaje del mismo en el contexto de la neoplasia. objetivo la realización de este estudio tiene como objetivo básico y principal el observar si la variante histológica de carcinoma micropapilar infiltrante de mama se comporta como factor pronóstico independiente. con esta orientación fijamos unos objetivos secundarios: ¿ analizar las características epidemiológicas de las mujeres que presentan una neoplasia mamaria con este patrón: micropapilar infiltrante. ¿ estudiar el comportamiento del carcinoma micropapilar infiltrante puro y mixto, respecto a una serie de variables pronósticas, con el fin de redefinir criterios diagnósticos del mismo. ¿ definir los aspectos clínicos (signos y síntomas) y el patrón de diagnóstico por imagen más característico del carcinoma micropapilar infiltrante. ¿ comparar el comportamiento de este grupo con los subgrupos de carcinoma ductal infiltrante (g-i, g-ii ó g-iii). ¿ analizar el intervalo de supervivencia libre de enfermedad y tasa de mortalidad, con el fin de valorar la modificación de la conducta terapéutica a seguir en estas pacientes. la presente tesis doctoral pretende demostrar estos objetivos y con ello ayudar a la orientación pronóstico-terapéutica de pacientes que presenten este patrón histológico. material y metodo desde diciembre de1995 hasta diciembre del 2004 se reclutaron 81 pacientes del comité de patología de mama del institut universitaria dexeus, con un diagnóstico histológico de carcinoma micropapilar infiltrante. Con una incidencia del 6,32 % (2,73% los puros y 3,58% los mixtos.) diseño del estudio: 1ª parte: análisis de los casos de cmi puros (43,2 %) y mixtos (56,8 %) 2ª parte: análisis comparativo del cmi con carcinoma ductal infiltrante (cdi) g-i y g-iii. discusión todos conocemos que el cáncer de mama es una enfermedad heterogénea sobre la que se han realizados grandes esfuerzos para conocer su biología. El objetivo es poder identificar subtipos de tumores agresivos y pacientes con alto riesgo de recidivas y metástasis; los cuales se verían beneficiados de nuevos regímenes terapéuticos más apropiados. el aumento en la clasificación de variantes histológicas del cáncer de mama, ha hecho que disminuya la preValencia del subgrupo clásico carcinoma ductal infiltrante convencional. muchos estudios han demostrado la correlación de determinadas estirpes histológicas con su desarrollo biológico; así, algunos fenotipos se han identificado como más agresivos y relacionados con mayor porcentaje de recidivas (116,117). en el presente estudio, hemos comparado los resultados obtenidos en nuestro estudio con los publicados en la literatura hasta ahora (118,121,129,135,140, 141,142,143,146,156,157,200,202,203,205), reflejado en las siguientes tablas. Los casos publicados no son muy numerosos y se necesitaría mayor número de pacientes y estudios no sesgados para poder obtener conclusiones definitivas. una de las características de este tipo de tumor es su frecuente asociación con metástasis ganglionar, especialmente a un elevado número de ganglios (119,144). También se describen frecuente y masiva afectación de vasos linfáticos (119,142). La metástasis ganglionar no parece estar asociada con la proporción de cmi en ese tipo de tumor (119,129,141). bien es cierto, que es una variedad o estirpe muy reciente en lo que a términos histológicos se refiere. se muestran el sumario de los hallazgos clínicos y patológicos recogidos de un total de 632 casos, incluidos los del presente estudio autores r e + rp + p53 + her 2 neu media ganglios afectos ganglios afectos (%) siriaunkgul (129) 4 44 luna-more (157) 72,7 45,4 12,1 36,3 khurana (202) 100 walsh (205) 75 middleton (138) 25 13 75 100 100 tresserra (156) 92 92 8,1 60 patterakos (121) 62 50 81 8,5 95 luna-more (140) 75 45 12 36 9,5 91 walsh (118) 91 70 59 72 nassar (141) 71 77 zekioglí¼ (143) 43 bayramoglu (203) 80 40 4,6 60 de la cruz (142) 50 31 50 92 amendoreira (201) 87,5 87,5 37,5 25 85,7 pettinato (135) 32 20 70 95 92 zekioglí¼ (146) 68 61 48 54 69 gercovich (200) 83 74 6,6 71 lópez-menéndez 83,1 66,2 44,2 53,1 4,56 71,40% la incidencia de este tipo de carcinoma se encuentra entre el 1,2 y el 2,7 %; siendo para el patrón puro del 0,6 % de los cánceres de mama (142,146). Aunque existen series con incidencias mayores como la de pettinato con 3,8% y nassar (2001) con un 6,21%. Según nuestros resultados, hemos observado una incidencia del 6,32%; con un 2,73% para los puros y un 3,58% para los mixtos del total de los cánceres de mama (tabla 27). en nuestra serie recogimos un total de 81 casos, siendo la 2ª serie más numerosa de las recogidas, con dos pacientes menos que la del grupo de nassar del 2004. La edad media observada en nuestra serie fue de 50,38 años, lo que refleja de las edades más jóvenes de las series publicadas. El tamaño tumoral medio observado fue de 2,74 cm, sólo cuatro series presentan tamaños superiores a éste. Con una participación del componente ductal in situ en el 53,1 % de los casos. conclusiones el cáncer de mama puede que sea el problema sanitario que hoy en día preocupa más a las mujeres. A pesar de todos los esfuerzos y avances en este campo de la investigación, para mejorar su pronóstico, persisten todavía resultados en recidivas y supervivencia global algo negativos. Es por ello, que no cesan los intentos en descubrir y estudiar todos los aspectos de esta enfermedad. en apoyo del conocimiento sobre el cáncer de mama, hemos desarrollado este estudio detallado y exhaustivo sobre la estirpe histológica denominada carcinoma micropapilar infiltrante. en 1991, se publicaban los primeros hallazgos de un patrón histológico, que denominaron carcinoma pseudopapilar o serous like de la mama, posteriormente se bautizó con el nombre de carcinoma micropapilar infiltrante de la mama. Se caracterizaba por presentar unas estructuras pseudopapilares sin eje vascular central, flotando libremente sobre espacios limpios, y otras estructuras túbulo-alveolares, que presentaban frecuentemente una luz central; y todo este entramado actuaba como una esponja provocando mayor permeación al espacio linfático. desde entonces, con las primeras series publicadas se llegaron a conclusiones preliminares, sobre el comportamiento del carcinoma micropapilar infiltrante, que ya auguraban un peor pronóstico para dicho tipo histológico. Concluían afirmando su estadio avanzado al momento del diagnóstico y un elevado índice de recidivas locales y metástasis a distancia; en definitiva un comportamiento clínico más agresivo. Opuestamente a estos resultados, existían grupos que afirmaban que el comportamiento del cmi no se distanciaba mucho del cdi convencional. tras el análisis y seguimiento de las 81 pacientes registradas en el instituto universitario dexeus con carcinoma micropapilar infiltrante, entre 1995 y el 2004; las conclusiones a las que llegamos son las siguientes: conclusiones del analisis comparativo del cmi puro y mixto: 1. Las características poblacionales de ambos patrones son similares. Y en las características lesionales, presenta una tendencia de tamaños tumorales mayores en el patrón puro. 2. La tasa de recidiva presentada por ambos grupos es similar. Pero para los patrones puros la supervivencia libre de enfermedad menor. Además, los patrones puros dominan en las recidivas con mayor afectación ganglionar y con tamaños mayores. 3. El carcinoma micropapilar infiltrante puro presenta una tendencia a la recidiva más del doble tras cirugía conservadora. 4. El patrón mixto tiene un mayor porcentaje de falsos negativos que el patrón puro en las imágenes radiológicas. 5. El patrón mixto tiene tendencia a tasas de mortalidad y metástasis a distancia mayores. 6. El porcentaje de afectación ganglionar es similar en ambos patrones, pero el número de ganglios positivos es muy superior en el patrón puro. 7. El porcentaje de lesión micropapilar en el contexto de una tumoración no tiene repercusión pronóstica; con sólo su presencia ya parece influenciar en el comportamiento. conclusiones del analisis del cmi frente al cdi-giii 8. Las características poblacionales de las pacientes con cmi son similares a las del cdi en cuanto a edad, antecedentes personales, estatus hormonal. Respecto a características tumorales, el tamaño de la lesión es mayor en mujeres con cmi. 9. La afectación ganglionar es casi el doble en pacientes con cmi que con cdi-giii, así como el porcentaje de pacientes con más de 4 ganglios positivos. 10. El cmi es una entidad que a priori presenta una tendencia a un elevado porcentaje de recidivas y cortos intervalos libres de enfermedad, comprometiendo la supervivencia libre de enfermedad. Pero el análisis estadístico no apoya esta evidencia. curiosamente las recidivas en el 80 % no tenían afectación ganglionar. Lo que nos haría revalorar el tratamiento adyuvante en pacientes con cmi y ganglios negativos. 11. No existen diferencias, entre el cmi y el cdi, en la supervivencia libre de enfermedad, respecto al tratamiento recibido (conservador o radical). 12. Estos factores pronósticos morfológicos, descritos anteriormente, se apoyan en marcadores biológicos adversos, con alta expresión del oncogen erbb-2, p53, aneuploidía y alto índice de proliferación celular. 13. El patrón micropapilar presenta un perfil de comportamiento clínico (agresivo) semejante al ductal infiltrante giii (afectación ganglionar); y un perfil de factor pronóstico-histológico parecido al gi, destacando la alta incidencia de re+. 14. En definitiva, es una variante distinta y agresiva del cáncer de mama con un marcado linfotropismo y elevada afectación ganglionar axilar, alta incidencia de recidivas y supervivencia global comprometida. el número de casos realizados (escasa incidencia), el periodo de seguimiento limitado y muestras sesgadas, hacen pensar que se necesitan más casos para unas conclusiones finales. Provisionalmente se puede considerar que, la histología del cmi por sí misma, es un fuerte indicador de comportamiento agresivo del tumor y debería ser considerado como signo de mal pronóstico del carcinoma infiltrante de la mama. Revalorando la conducta terapéutica de las pacientes. reconocer esta entidad en el contexto de un carcinoma ductal infiltrante, es importante para predecir la posibilidad de metástasis ganglionar, independientemente del tamaño, y la tasa de recidiva con ganglios negativos.
Datos académicos de la tesis doctoral «Carcinoma micropapilar infiltrante.variable histologica de factor pronostico«
- Título de la tesis: Carcinoma micropapilar infiltrante.variable histologica de factor pronostico
- Autor: María López-menéndez Arqueros
- Universidad: Autónoma de barcelona
- Fecha de lectura de la tesis: 12/12/2008
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- Jordi Xercavins Montosa
- Tribunal
- Presidente del tribunal: ramon Carreras collado
- Emilio Perez picañol (vocal)
- pedro nolasco Barri rague (vocal)
- josep María Lailla vicens (vocal)