Tesis doctoral de Francisco Javier Galindo Ocaña
Introducción: el aumento de la esperanza de vida a lo largo del siglo xx ha supuesto un incremento de la población anciana a niveles hasta ahora desconocidos. Un 16% de la población general era anciana y un 3,5% mayores de 80 años en 2000. En las próximas décadas se espera un aumento al doble de los mayores de 65 años y el 10% de la población seremos mayores de 80 años en 2050. Con la edad se acumula el número de enfermedades crónicas por individuo, así con 35-44 años se estima que cada individuo presenta 0,87 enfermedades crónicas y con más de 75 años 3,23 enfermedades crónicas. Se espera por tanto un desbordamiento de recursos sociosanitarios para los próximos años. Para abordar este problema, en 2002 un grupo de expertos de la consejería de salud de la junta de andalucía definió el concepto de paciente pluripatológico. Según un listado de ocho grupos de enfermedades crónicas prevalentes y discapacitantes, un paciente cumpliría criterios si reúne al menos dos de estas enfermedades incluidas. Este grupo de población comparte características comunes: fragilidad, complejidad clínica, altos grados de dependencia para sus cuidados y polimedicación. Con la mayor polifarmacia puede reducirse el cociente beneficio-riesgo de los tratamientos, al aumentar la posibilidad de eventos adversos. Se ha estimado que un 10-50% de los eventos adversos por medicamentos están relacionados con interacciones medicamentosas. Sin embargo este tema no ha sido estudiado hasta la fecha en pacientes pluripatológicos. objetivos generales: – estimar la preValencia de las interacciones medicamentosas clínicamente relevantes, en la población de pacientes pluripatológicos de cuatro centros de salud del área sanitaria de los hospitales universitarios virgen del rocío. – determinar los factores de riesgo asociados a la mayor presencia de interacciones medicamentosas clínicamente relevantes. objetivos específicos: – elaborar un mapa de interacciones farmacológicas potencialmente relevantes en la clínica en pacientes pluripatológicos atendidos en atención primaria. – comparar dos sistemas de detección de interacciones farmacológicas, considerando aquéllas potencialmente relevantes en la clínica. – evaluar la aceptación por parte de los facultativos de atención primaria de un programa de intervención en interacciones mediante recomendaciones emitidas por correo desde el servicio de farmacia del hospital de referencia. – determinar el patrón de prescripción presente en estos pacientes. material y métodos: sobre una población elegible de 84847 tarjetas sanitarias individuales de cuatro centros de salud seleccionados en función de la utilización de la historia digital, fueron incluidos aquellos pacientes que cumpliesen los criterios de inclusión: ser paciente pluripatológico (según la definición de 2002), estar polimedicado (definición contrato-programa de atención primaria, 2003), y ser atendido en uno de los 4 centros de salud seleccionados. el estudio se desarrolló entre marzo de 2003 y diciembre de 2006. tras obtener el consentimiento verbal se recogieron mediante entrevista estructurada (hoja de recogida de datos y cuestionario de zarzuelo modificado para interacciones medicamentosas) los datos de filiación de paciente y persona cuidadora, datos clínicos, organizativo-asistenciales y número y listado completo de medicamentos. en una primera fase transversal, las interacciones medicamentosas fueron detectadas mediante la herramienta de screening drug-reax de micromedex, y en caso de ausencia de datos se recurrió a la aplicación bot (consejo general de colegios oficiales de farmacéuticos) y a búsqueda bibliográfica. Los investigadores farmacéuticos seleccionaron como potencialmente relevantes en la clínica (imr) aquellas interacciones suficientemente importantes, en función del grado de gravedad o evidencia disponible, para ser subsidiarias de intervención mediante recomendaciones. Posteriormente se utilizó el sistema drug interaction facts versión de 2008 para comparación con el sistema mencionado. Para las variables cualitativas se determinaron las variables asociadas de forma independiente y potente a la exposición a alguna imr por modelos de regresión logística multivariable, considerándose adecuados aquéllos con tests de hosmer-lemeshow no significativamente diferentes del modelo estimado. Para las variables cuantitativas se estudió la asociación lineal de las variables correlacionadas significativamente con el número de imr y se determinó si existía colinealidad mediante un modelo de regresión lineal multivariable. en una segunda fase cuasiexperimental, desde el servicio de farmacia de los hospitales universitarios virgen del rocío se emitieron informes personalizados por correo/fax/correo electrónico a cada médico de familia, que contenían todas las interacciones medicamentosas con sus respectivas recomendaciones por paciente. En cada informe se incluía la solicitud de participación voluntaria en una breve encuesta en la que el médico de familia debía indicar si consideraba como válida para la modificación de tratamiento (aceptada) cada recomendación, y con las respuestas emitidas por los mismos medios se elaboró el estudio de evaluación del programa de intervención. resultados: de 806 pacientes reclutados, se incluyeron 502 pacientes pluripatológicos. 283 fueron analizables para el sistema basado en drug-reax y 502 para dif. la preValencia de imr fue de 62,5% para el sistema basado en drug-reax y 70,9% para el sistema dif. las variables asociadas de forma independiente y potente a la exposición a alguna imr fueron tener prescrito 7 ó más fármacos por paciente (or 2,83, ic 1,53-5,23), ser atendido en el centro de salud número 4 (or 3,09, ic 1,75-5,45), tener prescrita digoxina (or 5,83, ic 1,53-22,25) o anticoagulantes (or 4,86, ic 1,86-12,73) para el sistema basado en drug-reax, y tener 7 ó más fármacos (or 2,06, ic 1,29-3,29), ser atendido en el centro de salud nº 4 (or 4,52, ic 2,73-7,48), tener prescrita digoxina (or 3,64, ic 1,72-7,74) y presentar una categoría de cardiopatías crónicas (or 1,64, ic 1,06-2,54). para las variables cuantitativas, sólo el número de ingresos hospitalarios y el número de fármacos prescrito por paciente se correlacionaron de forma significativa con el número de imr. Ambas variables se asociaron de forma lineal con el número de imr: número de ingresos hospitalarios (t=2,71, p=0,01) y nº de fármacos (t=3,93, p=0,00) para drug-reax, y nº de ingresos (t=2,79, p=0,00) y nº de fármacos (t=5,93, p=0,01) para dif. No existió colinealidad entre ambas variables (test fiv= 1,014 y 1,015 respectivamente, test de tolerancia >0,9). en comparación con el sistema basado en drug-reax, dif no detectó un 32,7% de los pares de fármacos, presentó unos grados de gravedad significativamente diferentes (p=0,00) y en los análisis de fiabilidad la concordancia entre niveles de gravedad (kappa=-0,02, p=0,71) y entre niveles de gravedad drug-reax/significación dif fue nula. desde el servicio de farmacia se emitieron 177 informes individuales que contenían 473 recomendaciones (25% de ellas con recomendación de suspender el fármaco causal). De éstas fueron contestadas 339 y aceptadas 287, un 83,8%. No fueron aceptadas 52, por los siguientes motivos: exitus del paciente (2%), el fármaco había sido suspendido previamente (6%), no fue considerada relevante por el médico de familia (2%) u otros motivos (6%). se encontraron ciertas diferencias de prescripción en función de algunas variables. La prescripción de estatinas (o inhibidores de la hidroximetilglutarilcoar) fue menor en los pacientes pluripatológicos mayores de 75 años, con mayor grado de dependencia, que presentaban una hepatopatía crónica (categoría d) o una enfermedad neurológica discapacitante/avc (categoría e), los betabloqueantes fueron menos frecuentemente prescritos en los mayores de 75 años o con mayor grado de discapacidad. El resto de grupos farmacológicos fueron prescritos de forma adecuada a las enfermedades presentes (p.E. Antiagregantes en la cardiopatía isquémica o enfermedad arterial periférica crónica sintomática). el mapa de interacciones medicamentosas relevantes en pacientes pluripatológicos resultante quedaría del siguiente modo: ser atendido en un distinto centro de salud, presentar una cardiopatía crónica o tener prescrito un fármaco de estrecho margen terapéutico se asocian a una mayor exposición a alguna imr. Un mayor número de ingresos hospitalarios o un mayor número de fármacos prescritos por paciente se asocian de forma lineal a un mayor número de imr. Además existen interrelaciones entre variables: presentar una cardiopatía crónica se asocia a la prescripción de fármacos de estrecho margen terapéutico, y el número de ingresos hospitalarios y de prescriptores se asocian de forma lineal a un mayor número de imr. conclusiones: – los pacientes pluripatológicos polimedicados presentan una elevada preValencia de interacciones medicamentosas totales e interacciones farmacológicas clínicamente relevantes, respecto a éstas un 63% para el sistema de detección por drug-reax® y el 79% para drug interaction facts 2008. – esta exposición a interacciones farmacológicas se asocia a la importante polifarmacia y la presencia de enfermedades cardiovasculares, altamente prevalentes en esta población. El número de fármacos se asoció al número de interacciones medicamentosas de forma lineal. – el número de ingresos hospitalarios o consultas a urgencias hospitalarias modifica la prescripción incrementando el número de fármacos por paciente, y por ende el número de interacciones farmacológicas. – la categoría clínica a2, cardiopatía isquémica, fue la que mayor preValencia de exposición a interacciones medicamentosas presentó, probablemente por estar sometidos estos pacientes a mayor polifarmacia. – entre los pares de fármacos que interaccionan con mayor frecuencia se encuentran precisamente los que pueden tener consecuencias clínicas más graves como los fármacos de estrecho margen terapéutico y los de uso en enfermedades cardiovasculares. – diferentes sistemas de detección ofrecen resultados globalmente similares aunque con matices diferentes. No existe ningún programa ideal y deben ser adaptados a la realidad clínica para optimizar su aplicabilidad. – un programa de intervención mediante recomendaciones por parte de los farmacéuticos a los facultativos prescriptores puede tener una importante aceptación cuando se basa en un cribado óptimo de las interacciones detectadas dirigido a informar sobre las más relevantes y realizado mediante informes personalizados. – los pacientes más dependientes y de mayor edad presentan menor prescripción de betabloqueantes. Los pacientes de mayor edad reciben con menor frecuencia hipolipemiantes. Estos grupos fueron antiagregados o anticoagulados con frecuencia similar al resto de sujetos. Según las enfermedades crónicas de base los pacientes reciben adecuadamente mayor porcentaje de fármacos necesarios para su enfermedad, como los hipolipemiantes, betabloqueantes y antiagregantes en la cardiopatía isquémica, broncodilatadores en la enfermedad respiratoria crónica o tratamiento con anticolinesterásicos y neurolépticos en los individuos con enfermedad neurológica. La prescripción de inhibidores de la bomba de protones fue elevada en todas las categorías y grupos etarios.
Datos académicos de la tesis doctoral «Estudio de interacciones medicamentosas en pacientes pluripatológicos en atención primaria«
- Título de la tesis: Estudio de interacciones medicamentosas en pacientes pluripatológicos en atención primaria
- Autor: Francisco Javier Galindo Ocaña
- Universidad: Sevilla
- Fecha de lectura de la tesis: 15/02/2010
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- Manuel Ollero Baturone
- Tribunal
- Presidente del tribunal: eduardo Lissen otero
- José Manuel Murcia zaragoza (vocal)
- María del val Martin sanz (vocal)
- Juan bosco Baron franco (vocal)