Tesis doctoral de Francisco Manuael Brun Romero
Introducción. tras la comercialización, a finales de 1996, de los inhibidores de la proteasa y la instauración del tratamiento antirretroviral de gran actividad (targa) se observó una importante disminución de la morbimortalidad de la infección por vih, produjéndose a continuación un aumento de aquella relacionada con la infección por vhc. objetivos. el objetivo genérico de este trabajo es el análisis, en enfermos con cirrosis hepática secundaria a infección crónica por vhc coinfectados por vih, de los factores pronósticos de descompensación de la cirrosis hepática previamente compensada y de la mortalidad secundaria a causa hepática. establecemos como objetivos específicos los siguientes: 1. Análisis de la historia natural de la cirrosis previamente compensada y del valor predictivo de descompensación en este grupo de parámetros clásicamente definidos como tales en sujetos con cirrosis hepática por vhc sin infección por vih: a) indicadores de función hepatocelular (índice de child-pugh); b) función renal (concentración de creatinina plasmática y aclaramiento de creatinina); c) índices mixtos de función hepática y renal (índice meld); d) estado hemodinámico y activación de sistemas vasoactivos (concentración sérica y urinaria de sodio, tensión arterial y activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona). 2. Análisis de la historia natural de la cirrosis previamente descompensada y del valor predictivo de nueva descompensación y mortalidad en la enfermedad hepática terminal de los parámetros previamente descritos. 3. Estudio de la influencia sobre la cirrosis compensada y la mortalidad por causa hepática de parámetros específicamente relacionados con la infección por vih, como: a) recuento de linfocitos t cd4+; b) carga plasmática de arn de vih; c) infecciones oportunistas incluidas en la categoría c definitoria de sida; y d) tratamiento antirretroviral frente al vih. 4. Valoración del efecto del tratamiento frente a la hepatitis crónica por vhc, con interferón alfa (estándar o pegilado) con o sin ribavirina, sobre la aparición de descompensaciones de la cirrosis hepática independientemente de la respuesta viral obtenida con el mismo. pacientes y método. estudio de cohortes prospectivo y multicéntrico realizado en los hospitales universitarios de puerta del mar, puerto real y hospital general del sas de jerez de la frontera. Durante el período de inclusión (01/04/2004-01/04/2005) cumplieron los criterios de ingreso (coinfección por vih/vhc confirmada y cirrosis hepática demostrada) 92 pacientes. Durante una media de 2 años de seguimiento, los pacientes fueron revisados de forma trimestral y siempre y cuando presentaron alguna descompensación de la cirrosis hepática o algún evento relacionado con la infección por vih. Se prestó especial atención a: a) seguimiento clínico: complicacionies, efectos secundarios y cumplimiento del targa. b) parámetros analíticos: hemograma, bioquímica, iones en orina, coagulación y aquellos necesarios para el cálculo de los índices child y meld. c) parámetros inmunovirológicos: linfocitos t cd4+, carga viral de vih y vhc, genotipo viral c. d) parámetros hemodinámicos y vasoactivos: presión arterial media (pam), sodio plasmático, concentración plasmática de aldosterona y actividad de renina plasmática (arp). e) targa prescrito. los pacientes fueron seguidos hasta el final del período de seguimiento (31/12/2006), trasplante hepático o exitus. se realizó un análisis estadístico de las variables descriptivas, así como análisis de los factores relacionados de forma independiente con el riesgo de descompensación y mortalidad mediante regresión de cox y análisis de superviviencia mediante las curvas de kaplan-meier. resultados. de los 92 pacientes incluídos, 50 presentaban una cirrosis hepática sin descompensaciones previas y 42 habían presentado alguna vez ascitis, hemorragia digestiva alta relacionada con varices esofágicas o gastropatía de la hipertensión portal, peritonitis bacteriana espontánea, encefalopatía hepática o ictericia no obstructiva. Los pacientes de este segundo grupo presentaban una puntuación del indice de child y meld significativamente mayor que los del primero. al analizar los factores predictores de descompensación, encontramos que el único factor predictor de la misma de forma independiente en el grupo de pacientes sin descompensaciones previas (presentaron alguna descompensación durante el seguimiento sólo 7 pacientes) fue el índice de child >6 (hr 7.937 (1.591-39.583); p=0.048). En el grupo de pacientes con descompensaciones previas, presentaron alguna nueva durante el seguimiento hasta 27 pacientes (64%). En este grupo, además del indice de child, fueron factores predictores de descompensación de forma independiente la arp y la ausencia de targa durante el seguimiento. Los pacientes con mayor disfunción hepatocelular (indices de child b y c), presentaron significativamente mayor riesgo de descompensación que aquellos con función conservada (indice de child a). durante el seguimiento fallecieron 27 pacientes, con un riesgo de mortalidad por cualquier causa del 25% y 37% al primer y segundo años, respectivamente. El riesgo de muerte por causa hepática fue del 19% y 28%, respectivamente. El 81% de los fallecidos lo hicieron por enfermedad hepática, siendo la encefalopatía hepática la más frecuente (33%). Los factores relacionados de forma independiente con el riesgo de muerte fueron el indice de child y su progresión durante el seguimiento, la arp a la inclusión en el estudio y la ausencia de targa. Al analizar los factores predictores de muerte en función del indice de child, encontramos que: – en aquellos pacientes con indice de child a, este índice fue el único factor predictor de mortalidad. – en aquellos pacientes con indices de child b y c, tanto el propio índice, como la arp, la ausencia de targa y la aparición de dos o más descompensaciones fueron predictores de mortalidad. en el grupo de pacientes que no presentaron nuevas descompensaciones durante el seguimiento, no se produjo ningún fallecimiento. conclusiones. 1. Los pacientes con cirrosis hepática compensada coinfectados por vih/vhc presentan una elevada tasa de descompensación de la misma, superior a la descrita en la literatura para los sujetos sin infección por vih. 2. En los pacientes sin descompensaciones previas de la cirrosis hepática, el único factor asociado de forma independiente con la presencia futura de descompensaciones es el índice de child-pugh. 3. El riesgo de nuevas descompensaciones en los pacientes con cirrosis hepática descompensada coinfectados por vih/vhc al año de seguimiento quintuplica el de los pacientes sin descompensaciones previas y es equiparable al riesgo descrito en la literatura para los pacientes sin infección por vih tras 5 años de seguimiento. 4. En los pacientes con descompensaciones previas de la cirrosis hepática, además del índice de child-pugh, son factores pronósticos de descompensación la activación de sistemas vasoactivos, representada por la actividad de renina plasmática, y la ausencia de tratamiento frente al vih. 5. El índice de child-pugh es un importante factor pronóstico de mortalidad en sujetos con disfunción hepatocelular (clase b y c de child) y el único factor pronóstico en aquellos con función hepatocelular conservada (clase a de child). 6. En pacientes con disfunción hepatocelular (clase b y c de child) también son importantes factores pronósticos de mortalidad la activación de sistemas vasoactivos (actividad de renina plasmática), las descompensaciones repetidas de la cirrosis hepática, y la ausencia de tratamiento frente al vih.
Datos académicos de la tesis doctoral «Factores pronósticos de descompensación y mortalidad en pacientes con cirrosis hepática por virus de la hepattis c coinfectados por virus de la inmunodeficiencia humana.«
- Título de la tesis: Factores pronósticos de descompensación y mortalidad en pacientes con cirrosis hepática por virus de la hepattis c coinfectados por virus de la inmunodeficiencia humana.
- Autor: Francisco Manuael Brun Romero
- Universidad: Cádiz
- Fecha de lectura de la tesis: 28/11/2008
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- José Antonio Girón González
- Tribunal
- Presidente del tribunal: melchor Alvarez de mon soto
- Juan Antonio Pineda vergara (vocal)
- fátima Galán sánchez (vocal)
- alipio Mangas rojas (vocal)