Tesis doctoral de Esther Canovas Alcazar
Introducción: las infecciones sobre prótesis articulares representan una de las complicaciones más temidas y catastróficas en este tipo de procedimiento quirúrgico. Su preValencia se sitúa entre el 1 -3 %, incrementándose en el recambio protésico. Son causadas en su mayoría por cocos gran positivos, inoculados durante el procedimiento quirúrgico en más del 70% de los casos. Múltiples factores de riesgo se han asociado: estados de comorbilidad del paciente, el diagnóstico y tratamiento precoz van a ser determinantes en su evolución. objetivos: nuestros objetivos son varios: el estudio de la epidemiología de los pacientes tratados de infección protésica de cadera y rodilla, análisis de factores pronóstico asociados a fallo de tratamiento, evaluación de la recidiva de la infección y estudio de los factores de riesgo asociados y factores pronóstico asociados a fallo de tratamiento en la reaparición de la infección; influencia del tratamiento antibiótico en la evolución de la infección protésica articular. Especial referencia al uso de linezolid asociado a rifampicina como tratamiento de rescate en infecciones refractarias sobre prótesis articular. materiales y métodos: se ha realizado un estudio observacional descriptivo de 161 pacientes diagnosticados de infección de prótesis articular de cadera y rodilla desde enero de 2000 diciembre de 2007, con un seguimiento periódico cada 3 meses hasta diciembre de 2009. El diagnóstico de infección se ha basado en datos clínicos (dolor, inflamación y aumento de temperatura local, supuración y fiebre) junto con uno o más de los siguientes: aislamiento de microorganismo patógenos en el cultivo de las muestras tomadas, elevación de la velocidad de sedimentación globular (vsg>20mm) y de la proteína c reactiva (pcr>1mg/dl), leucocitosis >12.000/mm3, radiolucencia periprotésica de > 2mm de espesor en la radiografía simple, presencia de celulitis, colecciones con o sin fístula en estudio ecográfico, así como hipercaptación en gammagrafia ósea realizada con galio o leucocitos marcados. Se han recogido los datos epidemiológicos de los pacientes incluidos en el estudio: edad, sexo, miembro intervenido, tipo de prótesis (primaria o recambio de cadera o rodilla) y los factores predisponentes tanto intrínsecos (diabetes mellitus, estados de inmunodepresión, obesidad, desnutrición, insuficiencia renal) como extrínsecos (tiempo quirúrgico mayor de 2 horas, hematomas, infecciones previas del paciente, antecedente de uso de antibióticos, la estancia hospitalaria previa, cirugía articular anterior y cirugía en otras localizaciones o tratamiento previo por otro servicio). El tipo de tratamiento antibiótico empírico inicial se realizó mediante protocolo razonado y consensuado, de acuerdo con las características de base de los pacientes, epidemiología según tipo de infección (precoz, intermedia o tardía), situación de gravedad clínica inicial y antecedentes de infecciones y uso previo de antibióticos. En los casos con documentación microbiológica, el tratamiento antibiótico se ajustaba de acuerdo con el tipo de microorganismos aislado como causante de la infección, así como de la sensibilidad a los agentes antimicrobianos de mejor perfil farmacocinético y más utilizados en el tratamiento de las infecciones óseas. Los pacientes recibieron las siguientes combinaciones de antibióticos de forma empírica inicial 1) levofloxacino 500mg/12hiv o vo más rifampicina 300mh/12h vo y tras mejoría clínica, analítica y ecográfica, se pasaba a levofloxacino 500mg/24h + rifampicina a igual dosis.; 2) teicoplanina 400mg/12h los primeros días y después cada 24 horas más ceftazidima 1g/6hiv+ rifampicina; 4) en los casos de recidivas, gravedad clínica severa, refractariedad a los tratamientos previos y en los casos de intolerancia a glucopéptidos o presencia de interacciones farmacológicas ( tratamiento con sintrom o pacientes con insuficiencia renal crónica) se utilizó linezolid 600mg/12hiv/oral como tratamiento de rescate, asociado a rifampicina 300mg/12h oral. Se controló el tiempo de tratamiento antibiótico inicial, así como el total (en caso de aparición de recidiva de la infección), los cambios de tratamiento en los casos de intolerancia, alergia o mala respuesta. Con respecto a los procedimientos quirúrgicos realizados, se tuvieron en cuenta los drenajes quirúrgicos realizados y los casos de retirada de prótesis en los fallos de tratamiento. se definió como: curación, la desaparición de todos los síntomas clínicos y/o negatividad de los cultivos en los casos documentados, sin necesidad de retirada de prótesis tras 32 meses del cese del tratamiento antibiótico; fracaso terapéutico, el mantenimiento de algunas de las manifestaciones clínicas y/ o la persistencia del microorganismo causal, o recidiva con necesidad de retirada de prótesis para eliminar la infección; recidiva, la reaparición de la clínica con o sin documentación microbiológica, durante el seguimiento, una vez finalizado el tratamiento. se ha realizado una estadística descriptiva para cada variable obteniéndose la distribución de frecuencias (absolutas y relativas) para el análisis de los factores pronóstico se realizó un estudio bivariante de las variables de evolución con los factores potenciales de riesgo; las variables significativas se sometieron a un estudio multivariante mediante un análisis de regresión logística, donde se valoraron los factores más significativos asociados a fallo de tratamiento. Se consideró que la diferencia era significativa cuando p< 0, 05. Los datos se analizaron con el programa estadístico spss 15.0. resultados: fueron estudiados 161 pacientes diagnosticados de infección de prótesis articular con edad media de 64,18 años (11,87), más frecuente en mujeres (65,84%), con comorbilidad asociada en el 20% de los casos y el 37,9% corresponden a recambio protésico. El dolor y la inflamación fueron los síntomas más frecuentes. Se obtuvieron 101 cultivos positivos (62,73%) de los cuales el 81,19% correspondían a cocos gram positivos: s. Epidermidis (52,47%) y samr (18,82%), sams (7,92%) y de s. Viridans (1,98%). Como gram negativos se aislaron e. Coli (10,89%), p. Aeruginosa (3,96%), p. Mirábilis (2,97%) y s. Maltophilia (0,99%). Al finalizar el tratamiento no se obtuvieron cultivos positivos. El 43,48% recibieron tratamiento quirúrgico mediante desbridamiento abierto y lavado. En el 75,16% se observó curación del proceso infeccioso con una media de ingresos de 1,3 (0,87). En el análisis multivariante, los factores que se observaron asociados significativamente con fallo del tratamiento de forma independiente fueron: clasificación intermedia (or: 3,638), tiempo quirúrgico mayor de 2 horas (or: 4,393), desnutrición (or: 2,652)supuración grado iii (or: 17,548;), vsg>20 al finalizar el tratamiento antibiótico (or: 9,971), valores de creatinina elevados (or: 15,015). presentaron recidiva de la infección 63 (39,13%) pacientes, edad media de 64,20 (10,58), de los que el 47,62% curaron. El 49, 21 % de los casos corresponden a recambio protésico. El dolor fue el síntoma más frecuente (95,25%) y los microorganismos causantes más frecuentes fueron los cocos gran positivos. La media de tratamiento antibiótico durante la recidiva fue de 195,55 días (115,67) el 85,71% recibieron tratamiento quirúrgico mediante desbridamiento abierto y lavado. En el análisis multivariante, los factores que se observaron asociados significativamente la aparición de recidiva fueron: clasificación intermedia (or: 3,137), tipo de prótesis: recambio prótesis total de cadera (or: 2,608), sexo femenino (or: 2,150) y ecografía positiva (or: 9,387). Tras un análisis más profundo encontramos que la presencia de clasificación intermedia (or: 4,239) y la supuración (or: 76,100) explicarían el 87,6% de los casos de recidiva. Los factores que se observaron asociados significativamente al fallo en el tratamiento de la recidiva de forma independiente son: supuración grado iii (or: 6,175), valores elevados de pcr al final del tratamiento(or: 5,888), valores elevados de vsg al final del tratamiento (or: 4,950), hiperglucemia (or: 17,2578) y ecografía positiva (or: 8,113). fueron tratados con linezolid 49 pacientes. La media de duración del tratamiento fue de 80,22 días (desviación típica de 29,779), con un mínimo de 21 días y un máximo de 180 días. La media de edad fue de 64,18 años con una desviación típica de 11,87. En este grupo destaca la mayor preValencia de diabetes mellitus, recambios protésicos, cirugía y drenaje previos así como fístula. El 61,23% presentaron curación. En el 42,85% se realizó drenaje quirúrgico. En ningún caso se tuvo que retirar el tratamiento debido a los efectos secundarios del mismo. discusión y conclusiones: podemos decir que las infecciones sobre prótesis son infecciones graves que se presentan con más frecuencia en mujeres, con edad superior a 65 años, antecedente de implante articular previo de rodilla y se manifiestan fundamentalmente por signos locales de dolor e inflamación y con una menor frecuencia de signos generales como fiebre o afectación sistémica los gram positivos son los microorganismos causantes con más frecuencia de estas infecciones, que como antecedentes más importantes destacan la presencia de comorbilidad y cirugía articular previa. Por ello, es de gran interés el conocimiento de los factores pronóstico asociados a fallo para mejorar su enfoque clínico-terapeútico, especialmente en los pacientes sometidos a tratamiento conservador con tratamiento antibiótico adecuado prolongado asociado a cirugía de drenaje y limpieza quirúrgica. El tratamiento quirúrgico mediante desbridamiento abierto asociado a antibioterapia prolongada, lo encontramos asociado a un 75,15% de curaciones globales en nuestro estudio. la reaparición de la de la infección sobre prótesis articular una vez que se considera curada, no es un problema infrecuente, en nuestra serie representa el 39,13% de los casos. Existen pocas referencias bibiliográficas sobre la recidiva de infección protésica, no encontrando estudios propios de la misma. Destacamos la importancia de esta entidad debido a los altos fallos de tratamiento (52,38%), aún realizando drenaje quirúrgico precoz, obligándonos a la retirada de la prótesis articular, lo que supone mayor número de ingresos, comorbilidad, disminución de la calidad de vida de los pacientes, así como elevación del gasto sanitario. linezolid asociado a rifampicina constituye una alternativa de alta eficacia (69,4%) en el tratamiento de rescate de infecciones sobre prótesis refractarias o con intolerancia a otros agentes antimicrobianos, y en las que se realiza tratamiento conservador cuando no existe aflojamiento del ímplate o supuración persistente y mantenida.
Datos académicos de la tesis doctoral «Infecciones sobre prótesis articulares. epidemiología, factores pronóstico, estudio de las recidivas e influencia del tratamiento antibiótico en su evolución, con especial referencia a linezolid. estudio prospectivo 2000-2007.«
- Título de la tesis: Infecciones sobre prótesis articulares. epidemiología, factores pronóstico, estudio de las recidivas e influencia del tratamiento antibiótico en su evolución, con especial referencia a linezolid. estudio prospectivo 2000-2007.
- Autor: Esther Canovas Alcazar
- Universidad: Murcia
- Fecha de lectura de la tesis: 30/06/2011
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- Joaquin Gomez Gomez
- Tribunal
- Presidente del tribunal: melchor Alvarez de mon soto
- Antonio José Nieto giménez (vocal)
- í lex Soriano viladomiu (vocal)
- José Barberán lópez (vocal)