Tesis doctoral de Juan Pérez Bárcena
Los traumatismos craneoencefálicos (tce) son la primera causa de muerte y discapacidad en la población menor de 40 años en los países industrializados. Aunque las cifras de mortalidad se han reducido de forma significativa en los últimos diez años, el número de pacientes gravemente discapacitados es todavía similar a las publicadas en 1991 en el estudio cooperativo americano, conocido como traumatic coma data bank. En la mayoría de centros de excelencia los pacientes incluidos en la categoría de malos resultados funcionales es todavía del 30-40%. el saber exáctamente los beneficios y efectos adversos de las diversas intervenciones de segundo nivel que se realizan durante el tratamiento en este tipo de pacientes es de gran importancia para la salud pública. actualmente se estima que el 10-15% de los pacientes ingresados por un tce grave (glasgow coma scale igual o inferior a 8 puntos) presentarán una hipertensión intracraneal refractaria a las medidas generales y medidas terapéuticas denominadas de primer nivel en las guías de práctica clínica introducidas por la brain trauma foundation. Los pacientes con hipertensión intracraneal refractaria tienen una mortalidad asociada del 84-100%. Este subgrupo de pacientes con tce grave e hipertensión intracraneal refractaria a las medidas terapéuticas consideradas como de primer nivel, son potenciales candidatos a las denominadas medidas de segundo nivel. las terapias de segundo nivel incluyen medidas terapéuticas que pueden mejorar la mortalidad pero que tienen una elevada tasa de complicaciones y también un beneficio cuestionable sobre el resultado funcional de estos pacientes. Estas últimas medidas incluyen la hipotermia, la hiperventilación con pco2 inferior a 30 mmhg, la craniectomía descompresiva y la manipulación de la presión de perfusión cerebral mediante la administración de fármacos que aumentan la presión arterial media (terapia de rosner). según las guías de práctica clínica de la brain trauma foundation las indicaciones, secuencia temporal y modo de empleo de las terapias de segundo nivel en un paciente determinado dependen de la decisión del médico responsable. Los cuatro trabajos aquí presentados pretenden profundizar en el conocimiento de dos de los tratamientos médicos considerados como de segundo nivel: el coma barbitúrico y la hipotermia moderada. coma barbitúrico respecto al primero de ellos, el coma inducido por la administración de dosis elevadas de barbitúricos, las investigaciones actuales sobre el empleo de estos fármacos en tce grave se centran en la identificación de subgrupos de pacientes que respondan mejor a esta terapia, gracias a sistemas sofisticados y costosos de monitorización como la microdialisis. Sin embargo quedan en este tema importantes interrogantes a los que dar respuesta. Uno de ellos es si existen o no diferencias entre los dos barbitúricos más empleados: el tiopental y el pentobarbital. Hasta la fecha no se ha realizado ningún estudio clínico comparativo entre pentobarbital y tiopental en el tce grave, quedando la elección del mismo al criterio del médico responsable. A nivel experimental si se han encontrado diferencias entre ambos barbitúricos por lo que esto hace todavía más necesario el comparar la eficacia clínica de ambos. En dos de los artículos aportados se presentan los resultados de un ensayo clínico, prospectivo y con distribución aleatoria, realizado para comparar la eficacia en el control de la presión intracraneal (pic) del pentobarbital y del tiopental, además de estudiar los efectos adversos producidos por ambos. el efecto hipotensor de los barbitúricos a altas dosis es conocido desde hace años, siendo probablemente el efecto secundario más frecuente observado durante este tratamiento. En otro de los artículos presentados, se estudia el efecto del coma barbitúrico sobre la función suprarrenal ya que trabajos recientes en pacientes con tce sugieren que dosis bajas de corticoesteroides pueden evitar la hipotensión arterial. hipotermia moderada la hipotermia es un tratamiento que ha demostrado una gran capacidad neuroprotectora en modelos experimentales, ya que tiene la capacidad de inhibir múltiples cascadas bioquímicas que se producen tras un tce. Esto hizo que en la década de los 1990 diversos investigadores publicaran resultados esperanzadores utilizando este tratamiento. Sin embargo este entusiasmo se frenó cuando se publicado en el año 2001 los resultados del estudio multicéntrico americano, conocido como nabish. En este estudio, en el que la hipotermia se aplicó de forma profiláctica, no se detectó ningún beneficio en el grupo de pacientes tratados con hipotermia, por lo que se perdió el interés en el potencial uso de esta técnica. La conclusión de este estudio fue que el tratamiento con hipotermia, con una temperatura de 33ºc en las primeras 8 horas tras el traumatismo, no es eficaz para mejorar el pronóstico en pacientes con tce. Sin embargo, de este estudio no se puede inferir que la hipotermia moderada sea ineficaz como medida de segundo nivel para controlar la pic. de hecho todos los autores que han trabajado con esta medida terapéutica han reportado que la hipotermia fue capaz de bajar la pic en pacientes con hipertensión intracraneal. Así por ejemplo, es interesante comprobar que cuando se analizan por separado los estudios de hipotermia en pacientes con pic alta aparece un claro efecto beneficioso con el empleo de este tratamiento (or=0,67; ic95% 0,49-0,02; p=0,01). En el año 1993 shiozaki y cols publicaron los resultados preliminares de un estudio con 33 pacientes en el que la hipotermia se aplicó a pacientes con hic refractaria incluso a los barbitúricos. En el que grupo de tratamiento con hipotermia la supervivencia fue del 50% vs el 18% del grupo control. En la misma línea, polderman y cols publicaron en el año 2002 los resultados de un estudio prospectivo no aleatorizado con 136 pacientes en el que se confirma el valor de la hipotermia terapéutica como tratamiento de la hipertensión intracraneal. en el cuarto trabajo presentado en este compendio se exponen los resultados de un estudio multicéntrico piloto sobre el empleo de técnicas intravasculares para inducir hipotermia moderada (32.5±0.5ºc) en pacientes con tce grave e hipertensión intracraneal refractaria a las medidas de primer nivel. Además se aporta un protocolo estricto para prevenir y/o tratar los efectos secundarios de este tratamiento, que pueden contrarrestar sus efectos beneficiosos. resumen de los trabajos presentados. 1) comparison of the effectiveness of pentobarbital and thiopental in patients with refractory intracranial hypertension. Preliminary report of 20 patients. Neurocirugia (astur) 2005;16(1):5-12. Revista. Pmid: 15756405; factor de impacto: 0.232 cuartil: cuarto, área clínica: cirugía. objetivo: comparar la eficacia del pentobarbital y tiopental en el control de la hipertensión intracraneal (hic) refractaria a las medidas de primer nivel, según las guías de práctica clínica de la brain trauma foundation, en pacientes con tce grave. material y métodos: estudio prospectivo, aleatorizado, de intervención terapéutica comparativa entre dos fármacos: pentobarbital y tiopental. La muestra fue seleccionada a partir de los pacientes que sufrieron un tce grave (glasgow coma scale gcs postresucitación £8 puntos o deterioro neurológico en la primera semana post traumatismo) y que presentaron hic (pic >20 mmhg) refractaria al tratamiento convencional, de acuerdo con las guías de práctica clínica de la brain trauma foundation. Además de comprobar la eficacia en el control de la pic, también se recogieron los efectos adversos del tratamiento. resultados: se presentan los resultados de los primeros 20 pacientes incluidos, de los cuales diez recibieron tiopental y diez pentobarbital. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las características basales de los pacientes (edad, sexo, índices de gravedad y comorbilidad asociada). Tampoco hubo diferencias respecto al gcs de ingreso (tiopental seis puntos; pentobarbital siete puntos; p=0,26) ni en la tomografía craneal computerizada de ingreso, según la clasificación de marshall. En el grupo de tiopental se controló la pic en cinco casos y en el grupo de pentobarbital en dos pacientes (p=0,16). Cinco pacientes tratados con tiopental fallecieron y ocho en el grupo de pentobarbital (p=0,16).No hubo diferencias significativas entre ambos grupos respecto a la incidencia de hipotensión arterial o en las complicaciones infecciosas. conclusiones: los resultados preliminares de este estudio indican que el tiopental podría ser más eficaz que el pentobarbital en el control de la hic refractaria a las medidas de primer nivel. Dichos resultados confirman la evidencia experimental que indica que los mecanismos neuroprotectores de ambos fármacos son distintos y justifican el continuar aumentando el tamaño muestral de nuestro estudio para poder definir mejor la eficacia de ambos fármacos. este trabajo está financiado por la beca fondo de investigación sanitaria (fis pi020642) concedida al dr j pérez bárcena. estudio registrado en el us clinical trials registry con el número: nct00622570. 2) effect of barbiturate coma on adrenal response in patients with traumatic brain injury. j endocrinol invest 2007; 30(5):393-8. Revista. Pmid: 17598971; factor de impacto: 2.021; cuartil: tercero, área clínica: endocrinology and metabolism. objetivo: evaluar la función adrenal en los pacientes con un tce que requieran ser tratados mediante coma barbitúrico debido a la presencia de una hipertensión intracraneal refractaria a las medidas de primer nivel. material y métodos: estudio prospectivo realizado en 40 pacientes ingresados por un tce moderado o severo. El grupo a fueron 17 pacientes tratados mediante coma barbitúrico. El grupo b incluyó a 23 pacientes con un tce con hipertensión intracraneal controlada mediante medidas de primer nivel, y que sirvió como grupo control. La función adrenal se evaluó mediante un test de estimulación realizado en las primeras 24 horas tras el ingreso hospitalario y después de la inducción del coma barbitúrico. resultados: la función adrenal, estudiada en las primeras 24 horas tras el ingreso, fue similar en ambos grupos. Una vez inducido el coma barbitúrico, los pacientes del grupo a presentaron una mayor incidencia de insuficiencia adrenal comparando con el grupo b (53% vs 22%; p=0.03). los pacientes tratados mediante coma barbitúrico y que presentaron una insuficiencia adrenal requirieron dosis más altas de noradrenalina para mantener la presión de perfusión cerebral, que el grupo de pacientes en coma barbitúrico pero sin insuficiencia adrenal: 1.07±1.04 microgramos/kg/minuto vs 0.31±0.32 microgramos/kg/minuto; p=0.03). conclusiones: los pacientes con un tce y que son tratados mediante coma barbitúrico tienen un mayor riesgo de presentar una insuficiencia adrenal. Este subgrupo de pacientes requirieron una mayor cantidad de soporte vasoactivo para evitar la hipotensión arterial. En estos pacientes los corticoesteroides podría ser una opción como tratamiento de la inestabilidad hemodinámica. 3) pentobarbital versus thiopental in the treatment of refractory intracranial hypertension in patients with traumatic brain injury: a randomized controlled trial. crit care 2008;12(4):r112. Revista. Doi:10.1186/cc6999; pmid: 18759980; factor de impacto: 3.83 (año 2007); cuartil: primero, área clínica: critical care medicine introducción: diversos estudios experimentales han demostrado que el nivel de neuroprotección obtenido por los diversos barbitúricos existentes no es igual para todos ellos. Hasta la fecha no se ha realizado ningún ensayo clínico que haya comparado la eficacia de los barbitúricos a pesar de que las guías de práctica clínica de la brain trauma foundation recomiendan la realización de dichos estudios. El objetivo principal de este estudio fue estudiar la efectividad del pentobarbital y el tiopental para controlar la presión intracraneal en pacientes con un tce grave e hipertensión intracraneal refractaria a las medidas de primer nivel. Además también se evaluó la presencia de los efectos adversos para ambos fármacos. material y métodos: estudio prospectivo, aleatorizado, de intervención terapéutica, comparativo entre dos fármacos (tiopental vs pentobarbital). Se incluyeron en el estudio todos aquellos pacientes con un tce grave y que presentaron hipertensión intracraneal refractaria a las medidas de primer nivel, de acuerdo con las guías de práctica clínica de la brain trauma foundation. resultados: se incluyeron un total de 44 pacientes (22 en cada grupo) durante un periodo de 5 años. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las características basales entre ambos grupos salvo en la tomografía computerizada, empleando la clasificación del traumatic coma data bank. En 11 pacientes del grupo de tiopental (50%) y en 18 del grupo de pentobarbital (82%) la hipertensión intracraneal no se pudo controlar con el tratamiento con barbitúricos (p=0.03). En el modelo de regresión logística, que se realizó en un esfuerzo para intentar compensar la desigualdad en las características de la tc y que perjudicaba al pentobarbital, el tiopental fue más eficaz que el pentobarbital en el control de la presión intracraneal (or=5.1; ic 95% 1.2-21.9; p=0.0027).No hubo diferencias entre ambos grupos en la incidencia de hipotensión arterial o infecciones. conclusiones: el tiopental parece ser más eficaz que el pentobarbital para controlar la hipertensión intracraneal refractaria a medidas de primer nivel. Estos resultados sin embargo deben ser interpretados con cautela debido a que las características de los tc no eran similares en ambos grupos. La incidencia de efectos adversos fue similar en ambos grupos. este trabajo está financiado por la beca fondo de investigación sanitaria (fis pi020642) concedida al dr j pérez bárcena. estudio registrado en el us clinical trials registry con el número: nct00622570. 4) intravascular cooling for rapid induction of moderate hypothermia in severely head-injured patients: results of a multicenter study (intracool). (Aceptado en intensive care med noviembre 2008). Revista. Pmid: 9034424; factor de impacto (año 2007): 4.623; cuartil: primero, área clínica: critical care medicine introducción: estudios previos sugieren que la hipotermia (ht) moderada puede ser eficaz para controlar la presión intracraneal. La mayoría de estos estudios han empleado métodos de superficie para inducir la ht, siendo en ocasiones difícil conseguir la temperatura diana de forma rápida. Sin embargo el empleo de métodos intravasculares podría acortar este periodo de tiempo. Los objetivos de este estudio son comprobar la factibilidad, seguridad y eficacia de los métodos intravasculares para inducir ht moderada en pacientes con tce grave e hipertensión intracraneal (hic) refractaria. material y métodos: estudio prospectivo, internacional y multicéntrico realizado en cuatro hospitales universitarios. La muestra fue seleccionada a partir de los pacientes que sufrieron un tce grave (glasgow coma scale gcs postresucitación £8 puntos o deterioro neurológico en la primera semana post traumatismo) y que presentaron hic (pic >20 mmhg) refractaria al tratamiento convencional, de acuerdo con las guías de práctica clínica de la brain trauma foundation. El grupo de estudio fue tratado mediante ht moderada (32.5±0.5ºc) utilizando para su inducción métodos intravasculares. resultados: en un periodo de dos años 24 pacientes con un tce grave e hic refractaria fueron tratados con ht moderada inducida mediante métodos intravasculares. Se trata de 17 varones y 7 mujeres con una media de edad de 25 años (rango 15-60 años). La mediana del glasgow coma scale al ingreso fue de 7 puntos (rango 3-13 puntos) y el injury severity score fue de 22 puntos (rango 13-43 puntos). En el 75% de los casos había una lesión difusa en la tomografía computerizada realizada en las 24 horas previas al inicio de la ht. La mediana de tiempo desde el momento del accidente hasta la inclusión en el estudio fue de 71.5 horas (mínimo 14 horas, máximo 251 horas). En 12 pacientes (50%) esta situación de hipertensión intracraneal refractaria ocurrió en las primeras 72 horas tras el accidente. Se consiguió alcanzar la temperatura diana de 32.5ºc en una mediana de tiempo de 3 horas. La pic antes del inicio del inicio de la ht fue de 23.8 mmhg y se redujo a 16.8 mmhg tras alcanzar la temperatura diana. a los 6 meses del accidente 9 (37.5%) pacientes habían fallecido, 6 (25%) presentaban una severa discapacidad, 2 (8.3%) una moderada discapacidad y 7 (29.2%) una buena recuperación. Las causas de muerte en los 9 pacientes que fallecieron fueron: en cuatro casos se produjo un reascenso de la pic durante el recalentamiento, un paciente presentó una hiperpotasemia producida por una sobrecarga accidental de potasio, dos casos por shock séptico, un paciente por una parada cardiaca de etiología desconocida y el último por un tromboembolismo pulmonar. conclusiones: los métodos intravasculares, combinados con la infusión de suero fisiológico frío a 4ºc durante la inducción de ht moderada, son factibles y eficaces para reducir la pic en pacientes con un tce grave e hipertensión intracraneal refractaria a medidas de primer nivel.
Datos académicos de la tesis doctoral «Medidas terapéuticas de segundo nivel en pacientes con traumatismo craneoencefálico e hipertensión intracraneal refractaria«
- Título de la tesis: Medidas terapéuticas de segundo nivel en pacientes con traumatismo craneoencefálico e hipertensión intracraneal refractaria
- Autor: Juan Pérez Bárcena
- Universidad: Autónoma de barcelona
- Fecha de lectura de la tesis: 07/07/2009
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- Juan Sahuquillo Barris
- Tribunal
- Presidente del tribunal: manuel Armengol carrasco
- jordi Vilalta castán (vocal)
- pedro martín Enríquez giraudo (vocal)
- Jesús Blanco varela (vocal)