Tesis doctoral de Pablo Renovell Ferrer
1-introducción la necrosis ósea aséptica o avascular es una entidad clínica de etiología hasta la fecha no aclarada en la cual la vascularización de un área del hueso sufre un deterioro funcional, que desencadena una necrosis celular, responsable del colapso de dicho segmento necrótico. La alteración estructural desencadena una afectación articular (artrosis en el 80% de los casos) precoz (6-12 meses). Aproximadamente un 70% de los pacientes son subsidiarios de una sustitución protésica si no se realiza un diagnóstico y tratamiento precoz, por lo que el diagnóstico precoz es esencial para no llegar a desarrollar una artrosis precoz. las lesión traumática de la articulación de la cadera, en la que se produce colapso y roturas arteriales en los vasos que irrigan el hueso, es la causa más frecuente de osteonecrosis, sin embargo, en la necrosis no traumática de cabeza femoral en el adulto la etiología es todavía desconocida y probablemente multifactorial. El consumo excesivo de alcohol y el empleo prolongado de altas dosis de corticoides se han relacionado así mismo fuertemente con el trastorno en aproximadamente un 70% de los casos, si bien no es conocido todavía el mecanismo causal. Hasta hace poco más del 30% de casos se consideraban idiopáticos, sin embargo, el hallazgo de alteraciones en la coagulación y fibrinolisis subyacentes en esta población han reducido el porcentaje de casos considerados como idiomáticos. La aparición del proceso de hipercoagulabilidad patológico sería consecuencia de la activación anómala de la coagulación por diversos factores de riesgo. Aún así, la etiología de la osteonecrosis es por el momento controvertida, por lo que el tratamiento etiológico de la enfermedad y la prevención de ésta todavía no está definida. también se ha relacionado la enfermedad con polimorfismos genéticos de enzimas relacionadas con la etiopatogenia de la enfermedad: el factor de crecimiento vascular endotelial (vegf), los polimorfismos del factor inductor de la hipoxia hif1alpha, los polimorfismos del gen de la catalasa (cat) y los polimorfismos de la oxido nitrico sintetasa endotelial (enos) han sido relacionados con esta patología. Estos polimorfismos solo han sido estudiados en poblaciones asiáticas, sin existir hasta la fecha información datos sobre población europea. 2-hipótesis de trabajo la osteonecrosis idiopática de cabeza femoral está asociada a múltiples factores. El papel de las alteraciones de la coagulación se ha estudiado, aunque no está definido. La hipótesis de la tesis doctoral es que existen alteraciones de la trombofilia que se encuentran subyacentes en estos pacientes, ya sea como predisponentes o como desencadenantes. objetivos – estudiar los factores etiológicos asociados a ona en nuestra muestra. – analizar las alteraciones de factores de trombofilia en pacientes con ona en un estudio caso-control transversal. – estudiar la asociación de nuevos polimorfismos genéticos de factores de la coagulación y fibrinolisis en pacientes con ona. 3-material y métodos se han seleccionado 60 sujetos con necrosis avascular no traumática de cabeza femoral atendidos en el hospital clínico de Valencia entre los años 1997 y 2008. Los criterios de inclusión fueron sujetos de entre 20 y 70 años, diagnosticados de necrosis avascular no traumática con criterios radiológicos y de rnm. se seleccionaron un grupo control de pacientes sin osteonecrosis, de la misma edad, sexo y macheados por factores de riesgo cardiovascular. tras obtener el consentimiento informado por escrito de todos los participantes se procedió al estudio. se recogieron datos referentes a edad de aparición de síntomas, administración previa de esteroides, alcohol u otras patologías concomitantes y la bilateralidad del cuadro. Se procedió al tallaje, pesaje y medición del perímetro de la cintura. se realizaron determinaciones bioquímicas de perfil lipídico, glucemia, enzimas hepáticas y creatinina. La determinación de polimorfismos genéticos se realizó mediante un secuenciador de adn en el laboratorio de genética molecular de la fundación del hospital clínico de Valencia. a todos los pacientes se les realizó un estudio de trombofilia, que incluye: -proteina c y s. -resistencia a la proteina c activada (apcr). -factor v leiden. -disprotrombinemia g20210a. -lp(a). -antitrombina iii. -homocisteina y polimorfismo c677t de la mthfr. -anticuerpos antifosfolípidos se analizaron de los polimorfismos genéticos de las siguientes enzimas con posible relación con la fisiopatología de la osteonecrosis idiopática: mthfr (1298c>t), serpine1 (4g/5g) del pai-i, nos3 (786 c>t), nos3 (582+244 b>a), vegfa (634 g>c), lpa y f5. 4-conclusiones tras el estudio realizado sobre factores de riesgo, trombofilia y polimorfismo en la osteonecrosis idiopática de la cabeza femoral, se extrageron las siguientes conclusiones: 1. Cuando los pacientes con osteonecrosis idiopática de cadera se comparan con los sujetos control, se observa una mayor presencia estadísticamente significativa de: a. Antecedentes de enfermedad tromboembólica (trombosis venosa profunda, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular). b. Pacientes en tratamiento por dislipemia e hipertensión. c. Tratamiento previo de corticoides. d. Hábito enólico y tabáquico. e. Mayor índice de masa corporal y del perímetro de la cintura. f. Niveles elevados de glucemia e hipertrigliceridemia. g. Pacientes con criterios de síndrome metabólico. h. Anticuerpos antifosfolípidos. i. Alteraciones en la trombofilia. j. Disminución de la antitrombina. 2. Los sujetos con osteonecrosis idiopática de cadera fumadores, tienen mayor afectación bilateral de la enfermedad que los no fumadores. 3. Los enfermos con osteonecrosis idiopática de cabeza femoral, presentan una mayor preValencia del alelo mutante tt de la enzima no sintetasa endotelial en el polimorfismo no786, que está asociado a una disminución de la producción de óxido nítrico endotelial. 4. La interacción entre los factores descritos, que se encuentran asociados a la osteonecrosis de cadera es elevada. La consideración de todos los factores potenciales en el mismo modelo permite concluir que la toma de corticoides, la ingesta elevada de alcohol y la presencia de síndrome metabólico, son factores independientes de riesgo para la osteonecrosis de cadera. La presencia de trombofilia resulta marginalmente significativa cuando se analiza con el resto de factores citados. 5. La osteonecrosis idiopática de cabeza femoral resulta de la presencia de diversos factores etiológicos o predisponentes y que asociados incrementan el riesgo a padecerla.
Datos académicos de la tesis doctoral «Factores de riesgo y trombofilia en la necrosis idiopática de cabeza femoral«
- Título de la tesis: Factores de riesgo y trombofilia en la necrosis idiopática de cabeza femoral
- Autor: Pablo Renovell Ferrer
- Universidad: Universitat de valéncia (estudi general)
- Fecha de lectura de la tesis: 10/03/2009
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- Antonio Silvestre Muñoz
- Tribunal
- Presidente del tribunal: Francisco Gomar sancho
- enrique Gil garay (vocal)
- Fernando López prats (vocal)
- Antonio Navarro quilis (vocal)