Tesis doctoral de Jesús Mira Navarro
Introduccion en el descenso del testículo intervienen unas estructuras acompañantes, principalmente el gubernáculo y el proceso peritoneo vaginal, que una vez que el testículo se aloja adecuadamente en el escroto, involucionan y desaparecen. Se describen anomalías o alteraciones en estas dos estructuras, y también en el epidídimo, tanto en los testes criptorquídicos como en los testes alojados en el escroto pero con hernia inguinal. la criptorquídia es el trastorno más frecuente de la diferenciación sexual masculina y el principal factor de riesgo de dos patologías de la edad adulta: el cáncer testicular y la infertilidad. La hernia inguinal indirecta es la patología quirúrgica más común de la niñez. Se encuentra tanto asociada a la criptorquidia como aisladamente. Puede deberse a factores comunes con la criptorquídia. hipotesis. La hipótesis de nuestro trabajo es que el desarrollo de determinadas estructuras del testículo, como son la unión con el epidídimo, la formación del gubernáculo y la del proceso vaginal, el descenso posterior del testículo y la involución de esas estructuras forman un conjunto de acontecimientos secuenciales y concadenados. objetivos secundarios 1.- Queremos utilizar la descripción de los datos para establecer la probabilidad de alteración anatómica de las vías de comunicación de los conductos seminíferos con el deferente en los pacientes diagnosticados de hernia y/o criptorquidia. 2.-Así mismo utilizaremos los datos recogidos para tratar de establecer una clasificación de las anomalías epidídimo-testiculares. 3.- Por otra parte queremos encontrar evidencias de si el exceso del proceso fisiológico de cierre o fibrosis del proceso peritoneo vaginal es el que va a producir una atrofia testicular del teste ya descendido y una desaparición del testículo en algunos casos de criptorquidia. clasificación de la relación epidídimo testicular. hemos organizado los hallazgos en tres grupos: grupo 0: epidídimos normales. Epididimo en «c» grupo i: estando presentes ambas estructuras, clasifica la separación entre cabeza de epidídimo y teste, i a, separación menor de epidídimo y teste i b, separación franca y completa de epidídimo y teste, ambas estructuras están separadas por una distancia mayor que el calibre de la cabeza del propio epidídimo. grupo ii: ausencia (total o parcial) de epidídimo y/o deferente. Dividimos en ii a, si afecta ambos; ii b, si afecta sólo al epidídimo; ii c, si afecta sólo al deferente resultados: en 205 pacientes: 74 testes escrotales en 68 pacientes. 159 testes criptorquídicos en 137 pacientes, hemos estudiado macroscópicamente 197 testículos, una vez retiradas las 36 unidades atróficas. Hay 33 testes intraabdominales, 33 del canal, 57 supraescrotales (en el grupo de los primariamente altos hemos encontrado 42 testículos. En el grupo de los secundariamente ascendidos, 15.) Hemos estudiado tambien 74 testes escrotales. grupos. Con respecto al grupo que pertenecen: las 197 unidades testiculares se distribuyen de la siguiente forma por la relación epidídimo testicular: grupo 0, 99 testes: 3 abdominales, 4 en el canal, 37 supraescrotales y 55 escrotales. Grupo i : 88 testículos en total. Grupo i a, 61 testes: 21 intraabdominales, 18 canalares, 11 supraescrotales y 11 escrotales. Grupo i b, 27 testes, 6 abdominales, 8 canalares, 7 supraescrotales y 6 escrotal. Grupo ii, hay 10 testes: 3 abdominales, 3 en el canal y 2 supraescrotales y 2 escrotales. proceso vaginal. Hemos estudiado la persistencia del proceso vaginal permeable en 122 testes criptorquídicos: 93 (76 %), se presentan con el conducto abierto y 29 (24 %), cerrado. características del gubernáculo. El desarrollo lo hemos registrado en 121 testes: encontramos que el gubernáculo estaba poco desarrollado en 18 casos, y en 4 no existía gubernáculo. En 99 el gubernáculo tenía un desarrollo normal. De los 22 testes con escaso o nulo desarrollo del gubernáculo, todos se corresponden a testes intraabdominales. dirección del gubernáculo: en los testes del canal, 32, en los 32 testes el gubernáculo se dirigía al pubis. en los testes supraescrotales primarios, en 32 (82 %) el gubernáculo se dirige al pubis y en 7 (18 %) al escroto. En los testes supraescrotales secundarios la dirección del gubernáculo es normal hacia el escroto en 11/13 testes (85%) y al pubis en 2/13 pacientes (15%). ausencia de testes. Los 36 testes atróficos se acompañaban de orificio inguinal interno cerrado en 35 casos y sólo uno tenia el orificio inguinal interno abierto discusión.- 1- testes desaparecidos la frecuencia de atrofia, mayor en el teste izquierdo que en el derecho, podría tener relación con el proceso de cierre o fibrosis del proceso vaginal a nivel orifico inguinal profundo más que con procesos de torsión testicular o infartos testiculares. -de los 36 testes atróficos, en 35 casos se acompañaban de orificio inguinal interno cerrado y sólo uno tenia el orificio inguinal interno abierto. Por tanto en 35 casos (97%) se había producido la fibrosis o cierre del conducto peritoneo vaginal. -los datos estadísticos, el 79% de las atrofias son izquierdas, que es el teste que primero desciende y además el proceso vaginal izquierdo se cierra con mayor frecuencia que el derecho (las hernias derechas son más frecuentes: 75% frente al 25% izquierdas), sugieren una etiología distinta a la de la torsión y/o procesos vasculares agudos prenatales, relacionada, creemos, con el cierre del proceso vaginal. Por tanto, hay datos suficientes para avanzar la hipótesis de que el teste ya descendido inicia o mantiene durante más tiempo o en mayor extensión el proceso de atrofia o fibrosis o cicatrización del proceso vaginal que terminaría por afectar al mismo testículo. 2. Testes intraabdominales: 22 presentan escaso o nulo desarrollo del gubernáculo y de ellos 16 (73 %) se corresponden con vasos espermáticos a tensión y en 14 de los 16 (88 %) el proceso vaginal estaba cerrado o con un orifico mínimo que no permite el paso de un teste intraabdominal. En estos casos podemos entender que ha ocurrido un fallo en la primera fase del descenso. La ausencia de proceso vaginal abierto en estos casos creemos que no se debe al cierre, si no a que no ha llegado a desarrollarse y por eso está cerrado o muy poco permeable. 3 testes del canal: hemos recogido los siguientes datos: 32 mantenían el proceso vaginal abierto, en 32 recogidos tenían un gubernáculo de desarrollo normal y la dirección del gubernáculo en los 32 casos recogidos terminaba cercano al pubis y no en el escroto. Estos datos nos hacen suponer que la falta de descenso a escroto era debida a un fallo en la segunda etapa de descenso. 4: testes supraescrotales : los datos respecto a los testes supraescrotales primarios de los que hemos encontrado 42 testículos son: el proceso vaginal está abierto en 36 y cerrado en 6. El 86 % de los testes supraescrotales primarios tienen un proceso vaginal permeable. La dirección o fijación del gubernáculo recogida en 39 testes supraescrotales primarios, era a pubis en 32 (82%) y a escroto en 7 (18 %). La dirección errónea del gubernáculo o más bien, la falta de crecimiento del gubernáculo hasta el fondo escrotal sería la causa principal de la falta de descenso al fondo escrotal en los testes supraescrotales primarios. Los secundariamente ascendidos, o supraescrotales secundarios, que son 15, tienen el proceso vaginal abierto en 7 casos, 47 % y cerrado en 8, (53%). En cuanto a la dirección del gubernáculo es normal hacia el escroto en 11/13 testes (85%) y al pubis en 2/13 pacientes (15%). En 2 pacientes no se ha recogido. ya que las características. De la dirección del gubernáculo y la persistencia del conducto peritoneo vaginal son distintas entre los testes supra escrotales primarios y secundarios, creemos que los ascendidos secundariamente forman un grupo distinto de los ascendidos primariamente. clasificación en grupos: respecto al grupo 0. La frecuencia de normalidad va disminuyendo según el teste está más ascendido. respecto al grupo ii: hemos incluido 10 testes: 3 abdominales, 3 en el canal y 2 supraescrotales y 2 estaban en el escroto. En seis casos había anomalías renales graves. El mecanismo patogénico más probable es el de la desaparición del conducto de wolff, antes de la salida de la yema ureteral, por lo que se asocia la falta de epidídimo y deferente del testículo con las anomalías renales. creemos que este tipo de malformaciones graves de la formación del epidídimo o unión de epidídimo y teste es un tipo de malformación que poco o nada tiene que ver con las malformaciones debidas a la falta de descenso y/o a la presencia de una hernia. El hecho de que en este grupo haya pocos casos hace que no se puedan inferir diferencias estadísticas. gubernáculo. En los testes intraabdominales, la laparoscopia nos ha permitido observar el gubernaculum intacto, pudiendo valorar de forma más adecuada las características del mismo cada tipo de criptorquidia es una expresión de anormalidad diferente: en los intraabdominales hay dos grupos, uno al que pertenecen también los testes del canal y los supraescrotales, (54 %), que tiene un gubernáculo fuerte y bien desarrollado y otro que es exclusivo de los testes intraabdominales, cuyo gubernáculo es un repliegue peritoneal, su frecuencia es en el conjunto de testes intraabdominales el 46 %. en los testes supraescrotales también distinguimos dos tipos: uno en el cual el gubernáculo se dirige de forma errónea o falta su desarrollo hasta el fondo escrotal y está fijado al pubis, en los cuales supone un 65 %. En el otro tipo el gubernáculo se dirige de forma normal y está fijado al escroto, 35 %. fertilidad. En la clasificación que hemos hecho en grupos según la morfología y relación del epidídimo y el teste hay un grupo en el cual los pacientes si se trata de una condición bilateral serán estériles o subfértiles, nos referimos al grupo ii. Los del grupo i b, con separación franca de epidídimo y teste también podrán ver comprometida su fertilidad futura. Por tanto, podemos deducir, teóricamente, como hemos dicho antes que tendrán una fertilidad disminuida o ausente: en los testes intraabdominales 9/33, 27 %. En los testes del canal serán, 11/33, 33 %. En los testes supraescrotales, 9/57 pacientes, 16 %. En los escrotales, 8/74, 11 %. conclusiones. 1.-Se desprende de los resultados de nuestros estudios anatómicos que si no se producen de forma adecuada los primeros momentos del desarrollo del testículo se producirá una alteración del descenso testicular, que no se llevará a cabo completamente. Sin embargo, según nuestros datos, no podemos considerar el proceso de unión epidídimo testicular como una condición previa para el descenso del testículo. 2. -La formación del gubernáculo y del proceso vaginal son factores determinantes del descenso adecuado del testículo. 3. -Confirmamos con nuestros datos que la frecuencia de anomalías epidídimo testiculares es más frecuente y más importante cuanto más alejado del escroto se encuentra el teste. Además el hecho de que un paciente presente un teste escrotal o supraescrotal o del canal o intraabdominal afecta a la probabilidad de que ese teste, según su localización, tenga un epidídimo de un grupo o de otro. 4.- Hay dos tipos de criptorquidias intraabdominales: con gubernáculo desarrollado y conducto peritoneo vaginal ancho y permeable y aquellas con gubernáculo poco desarrollado o ausente y persistencia de conducto peritoneo vaginal cerrado o muy estrecho. Si no hay desarrollo del gubernáculo no se produce el desarrollo adecuado del proceso vaginal. 5.- Los testes supraescrotales pertenecen a dos grupos distintos: aquellos con conducto peritoneo vaginal permeable y gubernáculo dirigido al pubis y aquellos que suelen aparecer más tarde, llamados secundarios, y cuyo gubernáculo termina en el escroto y con un proceso vaginal cerrado en un porcentaje alto. 6.-La fertilidad puede estar disminuida por alteraciones anatómicas graves en un 10,8% % de las hernias, en un 15,7% % de las criptorquidias supraescrotales y en un 33 % de las criptorquidias del canal, y en un 27 % en las intraabdominales 7.- No parece tener influencia en las anomalías del epidídimo el que el proceso vaginal esté abierto o cerrado si se comparan grupo de testes de la misma localización. Si se comparan las anomalías en los testes intraabdominales si parece que la tienen, pero el número de casos no es significativo. 8.-Hay datos estadísticos suficientes para suponer que el teste ya descendido inicia o mantiene durante más tiempo o en mayor extensión el proceso de atrofia o fibrosis o cicatrización del proceso vaginal que terminaría por afectar al mismo testículo produciendo una desaparición o atrofia del teste. 9.- La separación epidídimo testicular no se debe a una hipotética tracción del gubernáculo. 10.- Las anomalías de la relación epidídimo testicular son más frecuentes en los pacientes con hidrocele o quistes del cordón que en aquellos que tienen un conducto peritoneo vaginal permeable amplio. 11.-La edad de intervención de los niños con criptorquidia se mantiene por encima de los dos años que es la edad recomendada en la literatura científica.
Datos académicos de la tesis doctoral «Estudio de la anatomíadel epidídimo, del gubernáculo y del proceso vaginal en las criptorquidias y hernias inguinales del niño«
- Título de la tesis: Estudio de la anatomíadel epidídimo, del gubernáculo y del proceso vaginal en las criptorquidias y hernias inguinales del niño
- Autor: Jesús Mira Navarro
- Universidad: Miguel hernández de elche
- Fecha de lectura de la tesis: 22/07/2010
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- Francisco José Sánchez Del Campo
- Tribunal
- Presidente del tribunal: Jesús Romero maroto
- Juan José Lobato encinas (vocal)
- amparo Ruiz torner (vocal)
- Javier Gonzalez de dios (vocal)