Tesis doctoral de Roser álvarez Miró
La duración del embarazo humano se considera a término cuando el parto se produce entre las semanas 37 y 41. Cuando el niño nace antes de las 37 semanas de gestación, comenzando a contar desde el primer día de la última regla normal, se le considera prematuro o pretérmino. la viabilidad actual del prematuro en españa se cifra en 24-25 semanas de gestación y 500 gramos de peso. el aumento de la supervivencia de los recién nacidos prematuros eleva, de forma considerable, su estancia hospitalaria. Según los protocolos habituales, se espera que estos recién nacidos alcancen un peso corporal entre 2.000-2.100 gramos y 35-36 semanas de edad corregida, además de no presentar ninguna patología, para ser dados de alta. Esta situación retrasa su estimulación psicoafectiva y la relación inicial padres-hijos, por la dificultad de los padres de crear precozmente los vínculos afectivos con su hijo. La evidencia científica actual muestra que los recién nacidos prematuros presentan una mejor evolución si sus padres se integran precozmente en sus cuidados. actualmente es posible considerar el alta precoz del prematuro con un peso de 1.800-1.900 g siempre que vaya acompañado de una estrecha vigilancia domiciliaria (médica y enfermera) y la situación familiar lo permita. El alta precoz hospitalaria del prematuro, unido a la asistencia domiciliaria de enfermería, forma parte de uno de los programas de salud más importantes para, siempre que sea posible, favorecer la integración de los padres en los cuidados de su hijo cuanto antes mejor. El neonato tendrá un desarrollo físico y psicoafectivo mas completo si sus padres pueden asumir prontamente sus cuidados. debe considerarse un derecho del niño la posibilidad de estar en su casa tan pronto como sea posible y sin riesgo, en lugar de hospitalizado en una unidad neonatal sin una finalidad claramente definida. De él dimana el deber del personal sanitario de procurar que los programas de asistencia domiciliaria sean convenientemente establecidos, llevados a cabo y controlados. la atención domiciliaria es el conjunto de actividades de carácter social y sanitario que se presta en el domicilio de las personas y que permite detectar, valorar y controlar los problemas de salud del niño y su familia, potenciando la autonomía y mejorando su calidad de vida. la asistencia domiciliaria de enfermería permite el cuidado y seguimiento del recién nacido en su propio domicilio en lugar de en el box de prealta del hospital, mejorar el desarrollo del neonato, favorecer una buena relación padres-hijo, disminuir los costes sanitarios y mejorar la eficiencia del sistema sanitario. el propósito de este trabajo es demostrar, con una metodología científica válida, que la atención domiciliaria de enfermería del prematuro , tras su alta precoz es beneficiosa, en especial en relación con el aumento de peso en el domicilio, y segura. hipótesis y objetivos hipótesis: 1. Los lactantes prematuros que son dados de alta precozmente y son incluidos en un programa de atención domiciliaria de enfermería tienen un aumento mayor de peso que los prematuros que permanecen ingresados en la unidad neonatal del hospital. 2. Los lactantes prematuros atendidos en el programa de atención domiciliaria de enfermería tienen igual morbilidad que los atendidos en el hospital. objetivos: 1. Constatar la homogeneidad de la muestra (casos y controles) en relación a: a/ variables de apareamiento, b/ antecedentes y afecciones padecidas en el periodo neonatal y c/ factores ambientales, socioeconómicos y familiares. 2. Comparar la evolución del peso en los casos y en los controles desde una semana antes del alta (de los casos), durante el tiempo de intervención (ade) y al finalizar dicha intervención. 3. Analizar posibles causas de la evolución del peso en los casos y controles. 4. Comparar la morbilidad en los grupos caso y control durante el periodo de la intervención. 5. Describir las principales incidencias en el grupo de casos durante el periodo de intervención. metodología diseño del trabajo. Estudio caso-control (1:1), observacional y preferentemente prospectivo. Por cada recién nacido con ade que se estudió (caso) se analizó otro recién nacido hospitalizado en la unidad neonatal (control), apareados en lo posible por el peso de nacimiento, la edad gestacional, la edad corregida al alta, el peso al alta y el sexo. La recogida de datos fue prospectiva, si bien para las variables contenidas en la historia clínica también se incluyó un subgrupo de recogida retrospectiva. pacientes. Se recogieron los recién nacidos procedentes del hospital clínic de barcelona, durante los años 2007 a 2009, que cumplían los siguientes criterios: – criterios de inclusión: recién nacidos prematuros (edad gestacional superior o igual a 25 semanas e inferior a 37 semanas), de procedencia interna, con peso de nacimiento superior a 750 g y con peso al alta inferior a 2100 g (sólo los casos con ade), que cumplían las siguientes condiciones en el momento del alta (o apareamiento de los controles): 1) ausencia de cromosomopatías o malformaciones mayores 2) edad postmenstrual corregida 30 semanas 3) estabilidad térmica. 4) alimentación por boca sin dificultad. 5) curva de peso ascendente. 6) buen estado clínico. 7) consentimiento familiar. – criterios de exclusión: todos los recién nacidos prematuros que presentaban alguna enfermedad relevante. muestra analizada. Se incluyeron 65 casos y 65 controles correspondientes a 2007, 2008 y hasta julio 2009. Hasta mayo del 2008 se recogieron retrospectivamente 32 parejas de casos y controles; posteriormente, la recogida de las restantes 33 parejas de casos y controles fue prospectiva, permitiendo anotar mejor los factores socioeconómicos. intervalo de estudio. En los casos se determinó el aumento de peso y las incidencias ocurridas entre el momento del alta precoz y el equivalente al alta definitiva . Este día se refiere al alta definitiva real del control apareado. En los controles se determinó el aumento de peso y las incidencias ocurridas entre el momento del equivalente al alta precoz y el alta definitiva real (crisis de cianosis, atragantamientos, virasis, síndromes febriles, vómitos, diarreas, etc.). El equivalente al alta precoz se refiere al día del alta precoz real del caso apareado. similitud entre datos recogidos retrospectivamente y prospectivamente. A fin de poder juntar ambos grupos de datos, hubo que demostrar previamente la similitud respecto a la variable de estudio (pesos durante la semana antes del estudio y durante el estudio) entre los distintos subgrupos de casos y controles. en el estudio prospectivo de los casos el peso inicial fue unos 100 g superior, terminando al final también con 90 g más. Sin embargo, el aumento de peso absoluto en la primera semana tras el alta y los aumentos de peso relativos (g/d y relación entre aumento peso primera semana y aumento peso última semana previa al alta) no mostraron diferencias estadísticamente significativas. en el estudio prospectivo de los controles el peso inicial fue unos 80 g superior. Sin embargo, el aumento de peso absoluto en la primera semana tras el alta y los aumentos de peso relativos (g/d y relación entre aumento peso primera semana y aumento peso última semana previa al alta) no mostraron diferencias estadísticamente significativas. en resumen, los grupos prospectivos y retrospectivos no mostraron diferencias en las evoluciones de los pesos de la semana previa al alta y del período de estudio, por lo que se pudieron analizar conjuntamente, constituyendo un único grupo de 65 casos y otro de 65 controles. procedimiento de la atención domiciliaria de enfermería. La ade es heterogénea en nuestro país, en función básicamente de su modelo sociosanitario. En nuestro caso la ade es administrada por profesionales dependientes de los servicios hospitalarios. Se dispone de un equipo compuesto básicamente por un médico pediatra neonatólogo y dos enfermeras especializadas en neonatología. Todos ellos trabajan de forma directa y asistencial en la unidad de neonatos pero su horario y cometido varía algo del resto de profesionales de la misma unidad. Con esta organización se persigue y consigue que las enfermeras domiciliarias no sean elementos extraños en los cuidados de los prematuros y sus familias, sino que siempre hayan participado previamente en la atención de enfermería hospitalaria de la dualidad niño familia. el equipo asistencial hospitalario, de mutuo acuerdo, tras una valoración cuidadosa del estado del prematuro y tras la comprobación del cumplimiento de los requisitos exigidos previamente al alta para ade, se pone en contacto con el equipo responsable del programa de ade, el cual en este momento pone en marcha su protocolo. el programa se inicia con una o dos sesiones de educación sanitaria a los padres de los prematuros tributarios de ade, en las que se les explica que el programa consiste en dar el alta hospitalaria a aquellos niños que, aún necesitando un control por su bajo peso, éste puede realizarse en el domicilio mediante las visitas seriadas de una enfermera neonatal con experiencia y dependiendo de la unidad neonatal hasta el alta definitiva. El objetivo del programa es hacer lo más breve posible la separación de los hijos de sus padres y de su medio ambiente normal. la educación sanitaria a los padres constituye la mejor base para la aceptación del programa de ade y facilita que puedan irse a casa con seguridad y tranquilidad. una vez el niño dado de alta del hospital e instalado en su domicilio, el programa de ade en nuestro caso se desarrolló de la siguiente manera: 1/ los rn sujetos al programa recibieron la visita de enfermería: – primera visita en los dos días siguientes a la salida del hospital – segunda visita a los tres días de la primera visita – otras visitas con la periodicidad de dos veces por semana hasta alcanzar los 2100 g. 2/ la enfermera: – se desplazó al domicilio en taxi (entregando recibo a la secretaria con el importe, fecha y desplazamiento realizado), provista del siguiente material: báscula con maleta portátil, termómetro, fonendoscopio, teléfono móvil, material para administración de medicación si precisaba, y hojas de registro – controló el estado general, incremento de peso, alimentación, temperatura, deposiciones, medidas higiénicas, ritmo de sueño y cualquier aspecto que preocupara a la familia. – controló el estado específico de ocasionales cuidados muy especiales (saturación de oxígeno con un pulsioxímetro, bilirrubinemia transcutánea, glicemia, etc.) – realizó soporte organizativo y de apoyo a los padres. – completó la educación sanitaria iniciada en la unidad neonatal y aspectos de nueva aparición. – comprobó la situación familiar adaptada o facilitó su adaptación en caso necesario. – coordinó los horarios de las siguientes visitas domiciliarias y en el hospital. La concertación de dichas visitas se realizó en la secretaría de pediatría (visitas domiciliarias) y en el departamento de admisiones (visitas hospitalarias) al volver de las visitas domiciliarias. Siempre se llamó a los padres para confirmar la hora. 3/ los padres durante los días que duró el programa tuvieron la posibilidad de: – contacto telefónico las 24 horas del día con el servicio, en casos de duda sobre la asistencia al rn, mediante el teléfono móvil asignado. – visita domiciliaria de la enfermera ya reseñada. – visita pediátrica a juicio de la enfermera y el día del alta en el hospital de día o consulta especializada. – reingreso en el hospital clínic si fuese necesario, exceptuando las patologías susceptibles de infección nosocomial como por ejemplo bronquiolitis, infección vrs+, que ingresarían en el hospital sant joan de déu. 4/ el/la pediatra coordinador/a del programa, el día del alta del programa de atención domiciliaria de enfermería, realizó la visita médica del rn y redactó un informe final de la ade complementario del informe de alta. Posteriormente remitió al recién nacido a los controles posteriores del programa de seguimiento y a la asistencia primaria que le correspondían, asegurando así el seguimiento de los cuidados neonatales. También se informó a la familia para que, desde el punto de vista laboral, la baja maternal postparto empezara a contar desde el día del alta definitiva de la ade. Según la legislación española, los padres de niños con peso de nacimiento menor de 1500 g pueden acogerse al grado iii de la ley de dependencia, lo cual permite alargar la baja maternal y recibir ayudas durante 6 meses. tratamiento estadístico. El cálculo de la muestra necesaria para detectar una mejoría (bilateral) en el 10% del aumento de peso (de 20,60 a 22,7 g/kg/día) con un error alfa de 0,05 y una potencia del 80% indicó 65 casos por grupo como mínimo. en el análisis de las variables cuantitativas, si seguían una distribución normal y tenían las varianzas homogéneas se utilizaron pruebas paramétricas (t de student). En caso contrario, se aplicaron pruebas no paramétricas (u de mann-whitney). para la comparación de incidencias (variables cualitativas), se determinó el chi-cuadrado o el test exacto de fisher, según correspondía. las correlaciones se determinaron con la correlación no paramétrica de spearman. como test multivariante se utilizó la regresión lineal múltiple, para conocer las variables independientes o predictoras que influían de manera independientemente significativa en la variable dependiente aumento de g/kg/día durante el estudio . Como variables independientes se incluyeron todas las analizadas que podían influir, y en especial, el grupo de estudio (control = en el hospital; caso = a domicilio). resultados 1. Calidad del apareamiento no existió ninguna variable con diferencia estadísticamente significativa, lo cual indica que el apareamiento fue satisfactorio. 2. Antecedentes y afecciones padecidas en el periodo neonatal se diferenciaron: ¿ antecedentes maternos. Sólo destacó una menor utilización de corticoides prenatales en los casos. ¿ antecedentes perinatales. No hubo diferencias estadísticamente significativas. ¿ enfermedades neonatales. Ambos grupos estuvieron constituidos por prematuros no muy enfermos ya que hubo pocas enfermedades de la membrana hialina (poca oxigenoterapia y ventiloterapia), persistencia del ductus arterioso y hemorragia intraventricular. El resto de antecedentes y afecciones fueron similares. ¿ tratamientos neonatales. No se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa, lo que apoya que los dos grupos eran comparables. Cabe destacar las escasas transfusiones de sangre y el raro uso de oxigenoterapia y ventiloterapia. ¿ duración del ingreso. Como era de esperar, la estancia total del grupo con ade fue inferior en 10 días (33,3+/-14,09 días versus 23,5+/-13,81 días), pero debe tenerse en cuenta que la edad gestacional era 4 días superior. 3. Comparabilidad de los factores ambientales, socioeconómicos y familiares únicamente dos variables mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los casos y controles: las familias del grupo con ade fueron de un nivel social superior con más trabajo por cuenta propia y estuvieron más adaptadas. 4. Cambios en el peso en la semana previa al alta y la posterior a la misma, y posibles causas de ello tanto los pesos de la semana previa al alta como los pesos iniciales fueron similares en los casos y controles, condición básica e indispensable para que el estudio fuera válido, como ya se ha indicado. En cambio, los pesos en el primer día a domicilio y los pesos finales fueron superiores en los casos que en los controles, lo que indica que el aumento de peso fue superior en casa. respecto a los cambios de peso en g/kg/día en la semana previa al alta y en la semana del estudio, los casos partieron de una cifra similar a los controles, pero terminaron el estudio con una cifra muy superior. como era de esperar, el aumento relativo de peso entre la semana del estudio y la semana previa al alta en los casos (1,58) fue superior al de los controles (1,11). en la semana previa al alta, en el grupo control se seguía con nutrición por sonda nasogástrica, mientras que en el grupo de atención domiciliaria de enfermería se retiraba antes, probablemente para facilitar su ida a casa. Sin embargo, el aumento de peso en el control no se correlacionó con el % de sonda gástrica, ni con el % de suplementos con eoprotín y tampoco con el % de lactancia materna (o artificial). durante el periodo de estudio ningún caso llevó sonda gástrica ni recibió fortificante. Sin embargo, los casos recibieron más lactancia materna. el estudio multivariante, para depurar la relación existente entre todas las variables independientes y la variable dependiente aumento en g/kg/día durante el periodo del estudio se llevó a cabo mediante la técnica de la regresión lineal múltiple, con el método paso a paso (stepwise) . Como variables independientes se incluyeron todas las analizadas con algún sentido clínico. El modelo obtenido recogía una muestra total de 61, con una r2 corregida de 0,452 (el 45,2% de la varianza queda explicada por el modelo) y una p<0,001. Las variables independientes seleccionadas fueron el grupo de estudio (caso o control), el % de lactancia materna durante el estudio, la presencia de hemorragia intraventricular y el sexo. La ecuación de regresión lineal que se aplicó fue: y = 7,173*casocont 0,053*matestud 5,390*hiv + 3,027*sexo + 17,210 siendo: - y : valor pronosticado de aumento en g/kg/d durante el periodo de estudio - casocont: 0 si es control (estudio en hospital); 1 si es caso (estudio en casa) - matestud: % de lactancia materna (entre 0 y 100) - hiv: hemorragia peri-intraventricular: 0 si es no; 1 si es sí. - sexo: 0 si es femenino; 1 si es masculino. por ello, el aumento en g/kg/d durante el estudio aumenta al estar en casa (atención domiciliaria de enfermería) o en caso de sexo masculino (los varones engordan más que las mujeres), y disminuye al recibir más lactancia materna (menos lactancia artificial) o presentar hemorragia peri-intraventricular. El padecimiento de una hemorragia peri-intraventricular va asociado a la presencia de mayor morbilidad, como indica su correlación con otras afecciones: 5. Comparación de incidencias y morbilidad en casos y controles durante el periodo del estudio no hubo mayor morbilidad en el grupo de casos (en ade). 6. Descripción de otras incidencias durante la atención domiciliaria de enfermería sólo un 9% de las familias llamaron por teléfono alguna vez. El total de visitas a domicilio efectuadas por la enfermera, que oscilaron entre 3 y 5, no superó nunca 6. discusión en españa, los principales hospitales que han desarrollado programas de ade y que han publicado resultados permitiendo la comparación con nuestro estudio son: - el hospital 12 de octubre de Madrid, en septiembre de 2008 había atendido a domicilio a 4391 niños (alrededor de 270 niños por año en los últimos 5 años). Su peso medio de nacimiento fue de 1690 g, y en el momento del alta hospitalaria pesaban 2015 g y tenían una edad corregida media de 36 semanas. La atención domiciliaria de enfermería se ofrecía para un radio de 50 km, y la reducción de la estancia se calculó en 17 días. La media de peso al alta definitiva fue de 2200 g. Sin embargo, la tendencia actual en los hospitales de Madrid es iniciar la ade con un peso de 1700-1700 g y una edad corregida de 34 semanas. - el hospital de valme, en sevilla, inició el programa de ade en 1995, y solía atender a domicilio a alrededor de 35 niños por año. Su peso medio de nacimiento fue de 1809 g y la edad gestacional de 34,0 semanas. En el momento del alta hospitalaria pesaban 2028 g. La atención domiciliaria de enfermería se ofrecía para un radio de 25 km, y la reducción de la estancia se calculó en 4 días. Reingresaron hasta un 2% de los niños, especialmente por estancamiento ponderal por hipogalactia. La media de peso al alta definitiva fue de 2313 g. La enfermera acudía diariamente a los domicilios de los niños. - el hospital clínic de barcelona inició en el 2002 el programa de ade, y suele atender a domicilio a alrededor de 140 niños por año, con repercusión mediática ocasional. En su primera publicación se indicó que el peso medio de nacimiento fue de 1670 g y la edad gestacional de 33,2 semanas. En el momento del alta hospitalaria pesaban 1880 g y la edad corregida era de 36,5 semanas. La atención domiciliaria de enfermería se ofrecía para el área metropolitana de barcelona, y la reducción de la estancia se calculó en 10,1 días por niño. La media de peso al alta definitiva fue de 2100 g. La enfermera acudía cada 2-3 días a los domicilios de los niños, siendo la media 3,2 visitas por niño. Se realizó una encuesta de satisfacción, y en el 100% de los casos se obtuvo una nota de 9 o 10. sobre los pacientes del presente estudio. Aunque la atención domiciliaria de enfermería puede ofrecerse a recién nacidos a término, en el presente estudio sólo se incluyeron prematuros de procedencia interna y con peso de nacimiento igual o superior a 700 g. De esta manera se pretendió homogeneizar la muestra al no incluir a los prematuros de extremo bajo peso (menores de 700 gramos) o de procedencia externa, que presentan unas afecciones diferentes. También se excluyeron, como es norma, los neonatos con malformaciones o cromosomopatías. al aplicar los criterios de inclusión y exclusión se seleccionaron unos prematuros no muy inmaduros (peso de nacimiento promedio de 1472 g y edad gestacional de 32,1 semanas) y afectos de escasa patología neonatal, lo cual facilitó la obtención de conclusiones referidas exclusivamente a la atención domiciliaria de enfermería y no a otras variables confusoras que intervenían. Sin embargo, nuestra muestra corresponde a una de las más inmaduras que hayan sido publicadas. al comparar con otros estudios debe tenerse en cuenta que los pesos al inicio de la ade y al final de la misma fueron diferentes para cada hospital. Los pesos en nuestro estudio al inicio de la ade fueron 1783 g y al final de la ade 2115 g, los más bajos referidos en la literatura española. Ello repercutió lógicamente en la duración de la ade y en la estimación de la reducción de la estancia hospitalaria. También difirieron las edades corregidas en el momento del alta. sobre el método del presente estudio. La atención domiciliaria de enfermería del prematuro sometido a alta precoz ha sido evaluada en trabajos previos pero en la revisión bibliográfica efectuada se echa de menos un estudio caso-control con suficiente potencia para demostrar con evidencia científica sus posibles beneficios concretos. En el presente trabajo se analizó especialmente la ventaja sobre el aumento de peso (mayor en el domicilio que en el hospital), tras calcular la muestra necesaria para obtener conclusiones estadísticas sólidas. los estudios previos sobre la atención domiciliaria de enfermería comparan el peso pre y postalta en el grupo único de neonatos sujetos al programa o bien comparan el peso en dos grupos independientes pero sin ningún tipo de apareamiento, encontrando siempre un aumento superior de peso en el grupo en ade. En nuestro estudio se ha estructurado un diseño caso control 1 a 1, es decir, un control para cada caso, apareándolos en función del peso de nacimiento, edad gestacional y sexo. Para solapar las curvas de peso de cada caso con su control se ha considerado como día 0 del intervalo de estudio aquél en que el peso del control (que seguía ingresado) era lo más próximo posible a su caso apareado. De esta manera se consiguió que los grupos caso y control fueran homogéneos y comparables. El aumento de peso en el grupo con ade fue de 38 g/día, significativamente superior al del grupo control (31 g/día) (p<0,001). la mediana de los días de estudio en nuestro trabajo fue de 8 días, mientras que la mediana de la duración de la atención domiciliaria de enfermería en la literatura fue 9 días. Por lo tanto, el periodo de estudio cubrió la mayor parte de la duración de la atención domiciliaria de enfermería. a diferencia de los restantes estudios publicados, en nuestro estudio se pretendió determinar cuáles eran las variables que influían de una manera estadísticamente significativa e independiente en el aumento en g/kg/día durante el estudio . Ello se llevó a cabo utilizando técnicas estadísticas multivariantes, para depurar las interrelaciones existentes entre las variables. En concreto se empleó la regresión lineal múltiple , con el método paso a paso. sobre los resultados del presente estudio. La correcta realización del apareamiento de cada caso con su control condicionó que los grupos fueran comparables y por lo tanto los resultados válidos. en el grupo de casos se encontró una menor utilización de corticoides prenatales. éste factor podría haber condicionado una mayor patología en el periodo neonatal, hecho que no se constató. La práctica ausencia de enfermedad de la membrana hialina, persistencia del ductus arterioso y hemorragia intraventricular, y el escaso uso terapéutico de oxigenoterapia, ventiloterapia y transfusiones de sangre, indican la poca gravedad inicial de los prematuros estudiados. el presente estudio se inició a los 22 días de vida de promedio, momento en el que la repercusión de los factores perinatales y neonatales es mínima. Sin embargo, los casos tuvieron, respecto a los controles, menos (aunque no estadísticamente significativo) enfermedad de la membrana hialina, persistencia del ductus arterioso, ictericia con fototerapia y sepsis neonatal, lo cual podría haber facilitado un mejor aumento de peso. No obstante, los casos tuvieron más (aunque no estadísticamente significativo) retinopatía de la prematuridad. respecto a los factores ambientales, socioeconómicos y familiares, como era de esperar la ade fue más frecuente en familias más acomodadas (más trabajo por cuenta propia y menos paro) y con un contexto familiar adaptado (ausencia de contextos intranquilos o angustiados ). Es posible que estos factores hayan influido en el ofrecimiento de la posibilidad de ade a un determinado niño, y a otro no. Sin embargo, en el estudio multivariante no han mostrado una influencia independiente estadísticamente significativa. en los niños en atención domiciliaria de enfermería aumentó significativamente el peso en la primera semana postalta si se comparaba con el peso del alta (día 0, al inicio de la ade). Pero si el aumento de peso en la primera semana postalta se comparaba con el peso del primer control en casa (día 1), se constataba casi el mismo aumento de peso en casa que en el grupo control. Sin embargo, el incremento en casa tanto calculado a partir del peso del alta como del peso del primer control, relativizado al aumento de peso en la última semana del ingreso fue superior en el grupo con atención domiciliaria de enfermería, quizás porque en ellos el aumento de peso durante la última semana del ingreso tendió a ser inferior al del grupo control. Este menor aumento no se produjo por una diferente alimentación sino probablemente por múltiples factores, entre los que se encuentran un menor uso de la sonda nasogástrica en los casos que en los controles, al prepararse la marcha a su casa comiendo sólo por boca. La no utilización de sonda gástrica en los casos pudo comportar una menor ingesta de leche y un mayor gasto energético por el estímulo oral, lo cual probablemente disminuyó su aumento ponderal. Otro aspecto a considerar, y que no fue controlado, es si el neonato se encontraba en incubadora o cuna. Además, en nuestro estudio el primer control durante la fase de estudio se realizó antes en el control que en el caso. el modelo obtenido en el estudio multivariante mostró que de las cuatro variables independientes predictoras, la más importante fue estar en casa en vez del hospital ya que mostró el mayor coeficiente estandarizado beta (0,609). También favoreció el aumento de peso durante la ade el sexo varón, hecho bien conocido ya que los niños engordan más que las niñas, y el tomar menos lactancia materna (equivalente a más lactancia artificial), pues también es conocido que los lactantes alimentados con fórmula engordan más que los que reciben sólo pecho (aunque en nuestro estudio la lactancia materna se fortificó en ocasiones con eoprotínr). La variable que redujo el aumento de peso fue el padecimiento de una hemorragia peri-intraventricular, indicativa de una mayor inmadurez (menos peso de nacimiento y edad gestacional), más asfixia perinatal (menores puntuaciones de apgar al minuto y a los 5 minutos de vida y más necesidad de reanimación en sala de partos con intubación), más sepsis neonatal y más patología crónica (displasia broncopulmonar y retinopatía del prematuro). el programa de atención domiciliaria de enfermería no implicó un aumento significativo de incidencias ni de morbilidad, lo cual permite considerarlo como un programa asistencial seguro y sin riesgos. durante los 9 días de promedio que duró la atención domiciliaria de enfermería, cabe destacar lo siguiente: - la enfermera acudió mayoritariamente a las casas en 3-5 ocasiones, y nunca fue preciso ir más de 6 veces - sólo 6 familias (9,4%) efectuaron llamadas telefónicas - sólo 3 familias (4,6%) acudieron al servicio de urgencias del hospital, cifra algo inferior al 7-7,5% referido en la literatura - únicamente 1 caso (1,6%) requirió rehospitalización por un atragantamiento que ocurrió en el último día de la ade. conclusiones al haberse constatado, como paso previo, la homogeneidad de la muestra (casos y controles) en relación a las variables de apareamiento, antecedentes y afecciones padecidas en el periodo neonatal y factores ambientales, socioeconómicos y familiares, ha sido posible obtener resultados fiables que han conducido a las siguientes conclusiones: 1. La atención domiciliaria de enfermería implica un mayor aumento de peso del prematuro en casa que durante su permanencia en el hospital. 2. Los factores que favorecen un mayor aumento de peso postalta son la atención domiciliaria de enfermería, la lactancia artificial, la ausencia del antecedente de hemorragia peri-intraventricular y el sexo masculino. 3. La preparación de la atención domiciliaria de enfermería (última semana prealta) comporta un menor aumento ponderal, que puede deberse en parte a la transición de la alimentación por sonda gástrica a la alimentación exclusivamente oral. 4. La atención domiciliaria de enfermería no implica una mayor morbilidad y puede considerarse segura. 5. Las principales incidencias durante la atención domiciliaria de enfermería han sido las infecciones respiratorias de los niños.
Datos académicos de la tesis doctoral «Influencia de la atención domiciliaria de enfermeria en la evolución del prematuro con alta precoz«
- Título de la tesis: Influencia de la atención domiciliaria de enfermeria en la evolución del prematuro con alta precoz
- Autor: Roser álvarez Miró
- Universidad: Barcelona
- Fecha de lectura de la tesis: 18/07/2011
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- M. Teresa Lluch Canut
- Tribunal
- Presidente del tribunal: Juan Antonio Molina font
- Ana Ramió sofre (vocal)
- (vocal)
- (vocal)