Tesis doctoral de Monica Izuel Rami
La fractura de tercio proximal de fémur (fractura de cadera) es una patología de elevada preValencia entre la población anciana delmundo desarrollado. El estado previo de los pacientes, y, sobretodo la propia patología y el tratamiento quirúrgico de la misma, va acondicionar la aparición de un estado de anemia en prácticamente la totalidad de los pacientes afectados, lo que va a dificultar surecuperación y aumentar la morbilidad asociada. La opción clásica de tratamiento de esta anemia perioperatoria lo constituye latransfusión sanguínea, con importantes riesgos asociados y que presenta frecuentes problemas de disponibilidad de derivadossanguíneos en nuestro medio. Por ello, en los últimos años, en el hospital universitario miguel servet se ha desarrollado unprotocolo de ahorro de sangre (pas) para pacientes que van a ser intervenidos de fractura de cadera, que combina la aplicación decriterios transfusionales «restrictivos» con la utilización de, al menos, 600 mg de hierro intravenoso y epoetina alfa 40000ui, estaúltima sólo en pacientes con valores de hemoglobina prequirúrgicos inferiores a 13 g/dl. La hipótesis planteada en el estudio fue queel tratamiento de la anemia perioperatoria con pas es efectiva en evitar transfusiones sanguíneas, pretendiéndose comprobar si,además, lo es en mejorar los resultados hematológicos postoperatorios y otros parámetros. El objetivo general del estudio fueestudiar la efectividad y el coste de los tratamientos de la anemia perioperatoria en pacientes ancianos intervenidos quirúrgicamentepor fractura de cadera. Como objetivos específicos se plantearon: describir las características de dichos pacientes, analizar lascaracterísticas de la anemia perioperatoria en ellos, describir los tratamientos recibidos para la misma evaluando su efectividad yseguridad; analizar las variables que influyen en el riesgo de transfusión sanguínea en los pacientes evaluados y, por último, valorarel coste-efectividad de un protocolo de ahorro de sangre frente a otros tratamientos de la anemia perioperatoria. Se realizaron dosestudios observacionales, el primero un estudio piloto retrospectivo, incluyendo pacientes atendidos de marzo a septiembre de 2003y uno posterior, prospectivo, de noviembre de 2003 a mayo de 2004. En ambos se incluyeron todos los pacientes mayores de 64 añosintervenidos quirúrgicamente de fractura de cadera de origen osteoporótico, en el hospital universitario miguel servet de zaragoza.El estudio constó de cuatro apartados: en el primero se analizaron las características de los pacientes estudiados, incluyendo ladescripción de la anemia; posteriormente se estudió la transfusión sanguínea, analizando las diferencias entre pacientes transfundidosy no transfundidos;y realizando un análisis de regresión logística para identificar las variables asociadas al riesgo de recibir unatransfusión; en tercer lugar se analizaron los tratamientos farmacológicos de la anemia perioperatoria y se evaluó la efectividad yseguridad de los mismos, tomando como variable principal de efectividad la existencia o no de transfusión, valorando, además, laevolución de la anemia postoperatoria, la estancia hospitalaria postquirúrgica y la presencia de complicaciones durante la estancia.Por último se realizó un estudio de coste efectividad e impacto presupuestario. Los resultados y conclusiones principales del estudiofueron los siguientes: la anemia, presente en la práctica totalidad de los pacientes en el periodo postoperatorio, fue tratadafrecuentemente con transfusión sanguínea. Según el análisis multivariante, los pacientes con mayor riesgo de transfusión asociadofueron los que presentaron menor nivel de hemoglobina al ingreso, los de mayor edad y los que presentaban fractura trocantérea. Porotra parte, en dicho análisis, se encontró que el pas evaluado redujo la probabilidad de recibir transfusión sanguínea. Ladisminución global del riesgo transfusional asociado al pas ha sido muy superior en el estudio piloto retrospectivo que en el estudioprospectivo, en el que el pas únicamente se mostró claramente superior en disminuir el riesgo transfusional en el periodo postoperatorio. Esta disminución en la efectividad podría deberse a un incremento en la variabilidad de aplicación de dicho pas,fundamentalmente en lo que se refiere al grado de aplicación de los criterios transfusionales «restrictivos», que no fueron seguidos enmás de la mitad de los pacientes transfundidos del grupo del pas del estudio prospectivo. El pas no se mostró más efectivo que losotros tratamientos en mejorar los valores de hemoglobina a la semana de la intervención, aunque sí en mejorar los parámetrosintermedios de hematimetría y metabolismo del hierro como reticulocitos, ferritina y saturación de transferrina, por lo que parecióprobable que la recuperación de la anemia fuese más rápida en los pacientes de este grupo, hecho que no se pudo ser comprobadopor carecer de valores hemoglobina más allá de la semana tras la intervención. Los resultados del análisis de coste efectividadmuestran costes elevados para la implantación del pas, que se mostraron sensibles a variaciones en el coste de adquisición de losfármacos utilizados, particularmente la epoetina, cuyo coste es tendente a disminuir, en nuestro medio, en los últimos años. En elfuturo, para valorar más adecuadamente la efectividad y el coste del pas, sería conveniente la realización de estudios con mayornúmero de pacientes con un periodo de seguimiento más prolongado.
Datos académicos de la tesis doctoral «Efectividad de un protocolo de ahorro en pacientes ancianos intervenidos de fractura de cadera«
- Título de la tesis: Efectividad de un protocolo de ahorro en pacientes ancianos intervenidos de fractura de cadera
- Autor: Monica Izuel Rami
- Universidad: Zaragoza
- Fecha de lectura de la tesis: 23/10/2006
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- José Antonio Garcia Erce
- Tribunal
- Presidente del tribunal: emilio Rubio calvo
- Antonio Herrera rodríguez (vocal)
- Manuel Muñoz gomez (vocal)
- José Antonio Paramo fernandez (vocal)