Tesis doctoral de Luis Miguel Moutinho Da Silva Monteiro
O cancro oral é um importante problema de saúde pública mundial, representando 3% de todas as neoplasias malignas. Apesar dos avaní§os científicos no seu diagnóstico e tratamento, os carcinomas de células escamosas, tipo histológico predominante na cavidade oral, continuam a apresentar uma baixa taxa de sobrevivíªncia, perto dos 50% aos 5 anos. Os novos conhecimentos da biopatología tumoral nomeadamente na regulaí§í£o do ciclo celular, na regulaí§í£o da apoptose ou na neoangiogénese poderí£o permitir, além da identificaí§í£o de novos factores de prognóstico, o estudo de modalidades de tratamento molecular dirigidas de forma mais específica a estes tumores. neste sentido foram objectivos do presente trabalho a análise de parí¢metros clínicos, patológicos e moleculares em carcinomas de células escamosas primários da cavidade oral e a determinaí§í£o do valor prognóstico destes parí¢metros. para tal estudamos uma série de 67 carcinomas de células escamosas primários da cavidade oral diagnosticados e tratados consecutivamente no complejo hospitalario universitario de santiago de compostela no período de 1995 a 2003. Os casos foram obtidos através do registo de biopsias patológicas do servií§o de anatomia patológica do respectivo hospital. Foram analisadas as variáveis clínico-patológicas: idade, sexo, hábitos tabágicos e alcoólicos, localizaí§í£o da lesí£o, classificaí§í£o tnm e estadio, tratamento realizado, tipo histológico, estado das margens cirúrgicas e presení§a de invasí£o vascular e peri-neural. Foi avaliada a imunoexpressí£o dos marcadores ki-67, egfr, p53, p63, p16, p27, ciclina a, ciclina b1, ciclina d1, ciclina e, cox-2, bcl-2, vegfr-1 e vegfr-2 por técnicas de imunohistoquímica utilizando tissue microarrays (tma) com dois cilindros de 1,5mm de cada caso. Da mesma forma foi avaliada a presení§a de aberraí§íµes numéricas do gene ccnd1 por hibridizaí§í£o in situ por fluorescíªncia (fish) e o índice apoptótico pelo método de tunel. A sobrevivíªncia total, sobrevivíªncia livre de doení§a, sobrevivíªncia livre de recidiva local e sobrevivíªncia livre de recidiva regional, apresentadas por número de eventos e percentagem de sobrevivíªncia acumulada aos 36 meses foram estudadas usando o método de kaplan-meier. As diferení§as nas curvas de sobrevivíªncia em funí§í£o das variáveis estudadas foram analisadas usando o teste log-rank. As variáveis que na análise univariada mostraram significí¢ncia estatística foram estudadas por análise multivariada pelo método de regressí£o de cox. os carcinomas de células escamosas da cavidade oral apresentaram-se predominantemente no sexo masculino (proporí§í£o de 3,5:1), a partir da quarta década de vida com uma idade média de 60 anos ±12,6 anos, com localizaí§í£o mais frequente na língua (n=28;41,8%), seguida do pavimento da boca (n=20; 29,9%), do rebordo alveolar (n=7; 10,4%), do palato duro (n=5; 7,5%), do trígono retromolar (n=4; 6,0%) e da mucosa jugal com 3 casos (4,5%). O estadio i foi o mais frequente com 21 casos (31,3%), seguido do estadio ii (n=20, 29,9%), do estadio iv (15; 22,4%) e do estadio iii (n=11, 16,4%). Observamos 34 (50,7%) carcinomas bem diferenciados (g1), 29 (43,3%) carcinomas moderadamente diferenciados (g2) e 4 (6%) carcinomas pouco diferenciados (g3). O estudo das margens cirúrgicas evidenciou presení§a de neoplasia em 9 casos (14,3%) nos 63 casos com informaí§í£o disponível sobre esta variável. Registamos também a referíªncia a presení§a de invasí£o peri-neural em 11 (16,4%) casos e invasí£o vascular em 5 (7,5%). para o estudo de 16 marcadores nos 67 casos originaram-se 2144 cilindros de tma. Foram perdidos 258 (12,03%) cilindros, o que levou a uma perda mediana de cinco casos por marcador (7,46%; mínimo de 2 e máxima de 23 casos). a expressí£o do ki-67 foi verificada em 95,3% (n=61) dos casos onde 45,3% (n=29) mostraram proliferaí§í£o elevada (¿50% de células tumorais marcadas). Todos os casos com invasí£o vascular mostraram elevada expressí£o de ki-67 (p=0,016). A expressí£o do egfr foi positiva em 95,2% (n=60), nomeadamente de expressí£o moderada/forte em 79,3% (n=50). A expressí£o membranar e citoplasmática ocorreu em 35% (n=21) dos casos. Esta expressí£o simultí¢nea associou-se com a presení§a de invasí£o vascular (p=0,046). A expressí£o positiva da p53 foi detectada em 61,6% (n=65) dos casos. Em 38% (n=25) ocorreu sobreexpressí£o (em 50% ou mais células tumorais) que se associou a categorias t mais avaní§adas (p=0,040), í presení§a de metástases ganglionares regionais (p=0,003) e a estadios mais avaní§ados (p=0,019). Associou-se ainda com tumores g2 ou g3 (p=0,010). Quanto í p63, 98,4% (n=61) dos casos mostraram expressí£o positiva com sobreexpressí£o em 79,0% (n=49). A expressí£o da p16 foi observada em apenas 27,9% (n=17) dos casos. Tumores com tamanho e estadio mais avaní§ado apresentaram uma reduí§í£o na expressí£o da p16 (p=0,017 e p=0,021, respectivamente). Na expressí£o da p27, 89,5% (n=51) dos casos mostraram positividade, com 84,2% (n=48) com elevada expressí£o (superior a 25% de células tumorais). A ciclina a mostrou expressí£o positiva em 54 casos (83,1%), sendo superior a 25% das células tumorais em 25 casos (38,5%). Esta expressí£o elevada foi mais evidente em doentes do sexo masculino (p=0,023), de categoria t e n e estadio mais avaní§ado (p=0,010, p=0,017 e p=0,002, respectivamente). A expressí£o da ciclina d1 foi considerada como positiva em 89,2% (n=58) dos casos. A sua expressí£o em 25 a 49% das células tumorais foi observada em 13 (20,0%) casos e em mais de 50% de células tumorais em 39 casos (60,0%). Na ciclina e, 32,8% (n=21) dos casos mostraram expressí£o positiva. Embora 60% (n=39) dos casos mostrassem positividade para a ciclina b1, em apenas 15,4% (n=10) a expressí£o deste marcador foi superior a 25% de células tumorais. A expressí£o positiva da cox-2 foi observada em 66,7% (n=42) dos casos analisados sendo de elevada expressí£o (superior a 25% das células tumorais) em 33 casos (52,4%). O vegfr-1 foi positivo em 61,3% (n=38) e de elevada expressí£o em 34 casos (n=54,8%). Observamos uma relaí§í£o significativa da sua expressí£o elevada com a presení§a de neoplasia nas margens cirúrgicas (p=0,006). A expressí£o do vegfr-2 foi positiva em 91,7% (n=55) dos casos e de elevada expressí£o em 85% (n=51). Todos os tumores com metástases ganglionares mostraram expressí£o elevada deste marcador (p=0,021). A expressí£o da bcl-2 foi positiva em 27,3% dos casos (n=12). Os tumores bem diferenciados mostraram menor expressí£o desta proteína que os restantes tumores (p=0,042). o índice apoptótico médio avaliado pelo método de tunel correspondeu a 1,6% ±1,54 com 40,8% (n=20) dos casos superiores a este valor. Doentes com idade e tamanho tumoral mais avaní§ados mostraram maior índice apoptótico (p=0,011 e p=0,032, respectivamente). na avaliaí§í£o do gene ccnd1 pelo método de hibridaí§í£o in situ por fluorescíªncia verificamos que 43,3% (n=26) dos casos estudados apresentaram presení§a de aberraí§íµes numéricas. Tumores com sobreexpressí£o, de elevado score ou de intensidade moderada/forte da ciclina d1 estiveram associados í presení§a de aberraí§íµes numéricas do gene ccnd1 (p<0,001, p<0,001 e p=0,034, respectivamente). verificamos uma associaí§í£o da expressí£o do ki-67 com a ciclina a (p=0,016), com a ciclina b1 (p=0,003), com a p63 (p=0,005), o que traduz a funí§í£o proliferativa destas proteínas e com os receptores tirosina-cinase avaliados neste trabalho: o egfr (p=0,023), o vegfr-1 (p=0,019) e o vegfr-2 (p=0,001). A expressí£o aumentada destes receptores poderá contribuir para uma maior proliferaí§í£o tumoral. A expressí£o tumoral dos receptores vegfr-1 e vegfr-2 estudados no presente trabalho apoiam também o conceito de estimulaí§í£o mitogénica autócrina-parácrina que estes receptores permitem í s células tumorais além das propriedades angiogénicas peritumorais. aos 36 meses a taxa de sobrevivíªncia total foi de 52,9%, de sobrevivíªncia livre de doení§a de 37,6%, de sobrevivíªncia livre de recidiva local de 55,1% e de sobrevivíªncia livre de recidiva regional de 54,9%. Na análise univariada, a presení§a de tamanho avaní§ado (p<0,001), metástases cervicais (p<0,001), estadio avaní§ado (p<0,001), permeaí§í£o peri-neural (p=0,039), distribuií§í£o membranar e citoplasmática do egfr (p=0,003), sobreexpressí£o ou score elevado da p53 (p=0,001 e p=0,006), diminuií§í£o de expressí£o da p16 (p=0,019) e expressí£o elevada da ciclina a (p=0,005) mostraram reduzir significativamente a sobrevivíªncia total. No entanto, encontramos valor de prognóstico independente apenas no estadio (hazard ratio de 24,05; ci a 95% de 4,66-124,19; p<0,001), na expressí£o da p53 (hazard ratio de 4,16; ci a 95% de 1,59-10,87; p=0,004), na distribuií§í£o celular do egfr (hazard ratio de 4,09; ci a 95% de 1,65-10,15; p=0,002) e na expressí£o da p16 (hazard ratio de 11,70; ci a 95% de 2,55-53,59; p=0,002). Mesmo em estadios iniciais (estadios i/ii) a sobreexpressí£o da p53 (hazard ratio de 5,5; ci a 95% de 1,20-25,19; p=0,028) e a expressí£o membranar e citoplasmática do egfr (hazard ratio de 4,92; ci a 95% de 1,08-22,41; p=0,039) foram indicadores de uma menor sobrevivíªncia total. Estes resultados sugeriram-nos avaliar o valor prognóstico do egfr e da p53 numa só variável na sobrevivíªncia total. Como agora esperávamos, encontramos um valor preditivo altamente significativo e independente onde doentes com tumores egfr+ (membrana/citoplasma)/p53+ apresentaram pior prognóstico (hazard ratio de 7,09; ci a 95% de 2,36-21,30; p<0,001) mesmo em estadios iniciais (hazard ratio de 16,34; ci a 95% de 2,22-120,20; p=0,006). Pensamos que estes dois marcadores, indicativos da agressividade e prognóstico da doení§a, poderí£o ser utilizados de uma forma simples e prática no planeamento do tratamento do doente com carcinoma de células escamosas da cavidade oral. de forma similar a categoria t (p<0,001), a categoria n (p<0,001), o estadio (p<0,001), o grau de diferenciaí§í£o (p=0,007), a distribuií§í£o celular do egfr (p=0,038) e a intensidade da p63 (p=0,002) mostraram, na análise univariada, uma influíªncia significativa na sobrevivíªncia livre de doení§a. Na análise multivariada o estadio avaní§ado (hazard ratio de 13,87; ci a 95% de 4,33-44,45; p<0,001), a expressí£o membranar e citoplasmática simultí¢nea do egfr (hazard ratio de 2,08; ci a 95% de 1,02-4,22; p=0,043) e o grau de diferenciaí§í£o histológico g2 ou g3 (hazard ratio de 2,59; ci a 95% de 1,24-5,42; p=0,011) apresentaram valor de prognóstico independente com reduí§í£o desta sobrevivíªncia. O grau g2/g3 foi preditivo de menor sobrevivíªncia livre de doení§a mesmo em estadios iniciais (estadio i/ii) (hazard ratio de 4,78; ci a 95% de 1,68-13,60; p=0,003). na análise univariada da sobrevivíªncia livre de recidiva local, a idade (p=0,001), a categoria t (p=0,030), a categoria n (p<0,001), o estadio (p<0,001), o grau de diferenciaí§í£o histológico (p=0,021), a intensidade da p63 (p=0,021) e o índice apoptótico (tunel) (p=0,033) alcaní§aram significado estatístico. Na análise multivariada a presení§a de metástases ganglionares regionais (hazard ratio de 20,0; ci a 95% de 3,92-101,81; p<0,001), o grau de diferenciaí§í£o histológico g2 ou g3 (hazard ratio de 4,59; ci a 95% de 1,54-13,69; p=0,006), o índice apoptótico reduzido (hazard ratio de 6,70; ci a 95% de 1,60-28,14; p=0,009) e a diminuií§í£o de expressí£o da p63 (hazard ratio de 5,11; ci a 95% de 1,15-22,72; p=0,032) mostraram reduzir significativamente, de forma independente, a sobrevivíªncia livre de recidiva local. O grau g2/g3 foi preditivo de menor sobrevivíªncia livre de recidiva local mesmo em estadios iniciais (estadio i/ii) (hazard ratio de 5,16; ci a 95% de 1,29-20,57; p=0,020). na sobrevivíªncia livre de recidiva regional a categoria n (p=0,016), o estadio (p=0,005), o grau de diferenciaí§í£o histológico (p=0,036) e a expressí£o da bcl-2 (quer avaliada pela percentagem de células marcadas, p=0,008 ou por intensidade de marcaí§í£o, p=0,007) atingiram o significado estatístico na análise univariada. Apenas a expressí£o da bcl-2 mostrou valor de prognóstico independente (hazard ratio de 3,78; ci a 95% de 1,32-10,82; p=0,013) mesmo quando considerada em estadios iniciais (estadio i/ii) (hazard ratio de 6,51; ci a 95% de 1,68-25,25; p=0,007). o valor significativo e de carácter independente dos marcadores estudados neste trabalho nomeadamente a distribuií§í£o celular do egfr e expressí£o da p53 na sobrevivíªncia total ou a expressí£o da bcl-2 na sobrevivíªncia livre de recidiva regional pode acrescentar aos parí¢metros de prognóstico clássicos como o estadio ou grau de diferenciaí§í£o uma ajuda preciosa na elaboraí§í£o de um adequado plano de tratamento para doentes com carcinomas de células escamosas da cavidade oral particularmente em estadios iniciais. Por outro lado, a elevada expressí£o dos receptores tirosina cinase egfr, vegfr-1 e vegfr-2 verificada neste trabalho sugere o estudo de terapias moleculares dirigidas simultaneamente a estes receptores em carcinomas de células escamosas da cavidade oral.
Datos académicos de la tesis doctoral «ImportÁ¢ncia de marcadores moleculares no prognóstico de carcinomas de células escamosas da cavidade oral utilizando tissue microarrays«
- Título de la tesis: ImportÁ¢ncia de marcadores moleculares no prognóstico de carcinomas de células escamosas da cavidade oral utilizando tissue microarrays
- Autor: Luis Miguel Moutinho Da Silva Monteiro
- Universidad: Santiago de compostela
- Fecha de lectura de la tesis: 30/07/2010
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- Maximo Francisco Fraga Rodriguez
- Tribunal
- Presidente del tribunal: jeronimo Forteza vila
- Miguel angel Gonzalez moles (vocal)
- saman Warnakulasurya (vocal)
- Carlos Lopes (vocal)