Tesis doctoral de Ignacio Moreno Puigdollers
Introducción: el trasplante pulmonar (tp) es una opción terapéutica válida para pacientes con enfermedades parenquimatosas y vasculares pulmonares en estadio terminal en los que otros tratamientos fueron ineficaces. la disfunción primaria del injerto (dpi) es una forma de daño pulmonar agudo que acontece en el postoperatorio inmediato del tp. Varía entre un 11% y 57% según los estudios consultados. la dpi severa (iii) incluye: 1) infiltrados difusos pulmonares en la radiografía durante las primeras 72 horas del trasplante. 2) relación pao2/fio2 (presión alveolar de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno) menor que 200 en las primeras 72 h. 3) no otra causa de disfunción (rechazo agudo, obstrucción de la anastomosis venosa, edema cardiogénico, neumonía). las citocinas son glucoproteínas que intervienen en la regulación de las células del sistema inmune, procesos inflamatorios, blastogénesis y/o diferenciación en células efectoras, apoptosis, citotóxicidad y recirculación de los leucocitos. el óxido nítrico inhalado (ino) es un gas que produce vasodilatación pulmonar selectiva (reduce shunt y respeta vph). hipótesis: comparar y comprobar, mediante la medición de varios parámetros (respiratorios, hemodinámicos e inmunológicos -il6, il8, il10, tnf-ri-) en distintos tramos horarios, si existe beneficio en la terapia con óxido nítrico inhalado (10 ppm) en donantes y/o receptores de trasplante pulmonar, para modular la respuesta vascular e inflamatoria con la finalidad de evidenciar si se produce una reducción de la disfunción primaria del injerto y un descenso en la morbi/mortalidad con respecto a un grupo control sin ino. material y métodos: se analizaron 49 trasplantes pulmonares consecutivos (desde mayo de 2005 hasta noviembre de 2007), se perdieron 13 pacientes (tres de ellos por infección/rechazo agudo y el resto por no obtenerse las muestras basales) haciendo un estudio comparativo entre los siguientes tres grupos: 1)donantes que sí reciban ino durante 3 horas previas a la extracción del órgano y receptores que sí reciban ino durante el implante y hasta 48 horas posteriores a la reperfusión del injerto (9 pacientes). 2)donantes que no reciban ino y receptores que sí reciban ino durante el implante y hasta 48 horas posteriores a la reperfusión del injerto (20 pacientes). 3)donantes y receptores que no reciban ino (20 pacientes). variables analizadas en los distintos tramos horarios: – donante: valores basales (d0) y tras 3 horas de ino (d3h). – receptor: valores basales (r0), a las 12 (r12h), 24 (r24h) y 48 horas (r48h) de la reperfusión del injerto. resultados: la incidencia de dpi en el grupo ino don/receptor (22,2%) no tuvo diferencias significativas con las del grupo receptor (30%). de las 8 comparativas de il (6, 8, 10 y tnf-ri) en bal y sangre en los donantes con la profilaxis inicial con ino, sólo existen diferencias significativas, a las 3 horas en el valor de il-8 en bal (p = 0,028). si comparamos el grupo ino respecto al control, se observa de forma significativa una menor incidencia de dpi (26% vs 60%), (p = 0,011) el riesgo estimado de desarrollar dpi fue: or = 4,714 veces superior en el grupo control. si comparamos el grupo ino respecto al control, se observa de forma muy significativa unas cifras de papm y rvp menores en todos los tramos horarios. además se comprobó que durante la dpi existe un daño pulmonar con edema que eleva la papm y la rvp de forma significativa. la administración de ino, en nuestra serie, aumentó la relación po2/fio2 en el grupo que recibió ino de forma significativa al menos durante las primeras 24 horas tras la reperfusión. en el grupo ino y sin dpi se redujeron significativamente las cifras de co2 a las 24 y 48 horas. los niveles de todas las citocinas estudiadas fueron significativamente menores en el grupo ino a las 12 y 24 horas. los niveles de todas las citocinas estudiadas fueron significativamente más elevados en el grupo que presentó dpi. la necesidad de cec, un tº de isquemia prolongado (> 216 minutos) y la no administración de ino constituyeron factores de riesgo de desarrollar dpi.Logit(p) = -0,347 + 3,949x(grupoino) + 4,922x(cec) + 2,670x(tisquem). Este modelo de predicción posee un poder de discriminación del 93% según el área bajo la curva. en nuestra serie encontramos una mayor supervivencia en el grupo ino (65,5%) con respecto al control (45%) (lr = 0.042) sobre un total de 57,1%, a los 36 meses del implante. se observó una mayor supervivencia en el grupo sin dpi (66,7%) con respecto al que sufrió dpi (42,1%) (lr = 0.007) sobre un total de 57,1%, a los 36 meses del implante. conclusiones: descartamos, según nuestra serie, un beneficio inmediato de la administración de ino al donante. sí que existe un gran beneficio, en nuestra serie, al administrar ino al receptor pulmonar ya que está relacionado con una disminución significativa de la incidencia de dpi severa. sí hubo beneficio al administrar ino como vasodilatador pulmonar específico al reducir los valores de papm y rvp a las 12, 24 y 48 horas. según nuestros resultados, el ino mejora la oxigenación inmediata y el intercambio gaseoso al reducir las cifras de co2 a partir de las primeras 24 horas. según nuestros resultados, existe una elevación de las citocinas durante las primeras horas posteriores a la reperfusión (12-24h) y este ascenso está relacionado con la administración de ino y el posterior desarrollo de dpi (12h). la terapia con ino mejoró la supervivencia a largo plazo.Se confirman los efectos nocivos inmediatos y a largo plazo que supone la aparición de la dpi en el trasplante pulmonar.
Datos académicos de la tesis doctoral «óxido nítrico inhalado en donantes y receptores de trasplante pulmonar. prevención de la disfunción primaria del injerto«
- Título de la tesis: óxido nítrico inhalado en donantes y receptores de trasplante pulmonar. prevención de la disfunción primaria del injerto
- Autor: Ignacio Moreno Puigdollers
- Universidad: Universitat de valéncia (estudi general)
- Fecha de lectura de la tesis: 16/01/2009
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- Rosario Vicente Guillén
- Tribunal
- Presidente del tribunal: guillermina Font pérez
- Antonio Montero matamala (vocal)
- carmen Gomar sancho (vocal)
- mercedes Lluch fernandez (vocal)