Tesis doctoral de Lourdes Ruiz Jareño
Introducción la cirugía de columna ha sido reconocida en la literatura, como un procedimiento de alta variabilidad geográfica que se ha puesto de manifiesto por diversos estudios en otros países o en comparaciones internacionales. Asumiendo, que no existen diferencias relevantes en la preValencia del dolor vertebral, la variabilidad viene determinada, entre otros factores, por la incertidumbre sobre la efectividad del manejo terapéutico de la patología degenerativa de columna y por tanto las decisiones médicas (discrecionalidad) pueden ser más sensibles a la oferta (disponibilidad de recursos, cobertura, accesibilidad). objetivos descripción de las variaciones en las tasas de cirugía vertebral en tres grupos (artrodesis vertebral, laminectomía/ discectomía y del total de cirugía de columna) de 156 áreas de salud de 15 comunidades autónomas, tanto en la población general como en las personas mayores y por género. Comparar las tasas obtenidas en las personas de 65 y más años, con las de la población asegurada por medicare, en estados unidos. Valorar si las tasas de intervenciones se diferencian por el género. Analizar las posibles asociaciones entre las tasas de cirugía de columna y la oferta de recursos sanitarios disponibles y entre variables demográficas y socioeconómicas. hipótesis no se formulan hipótesis sobre el componente descriptivo de las tasas de cirugía de columna . Respecto a los componentes analíticos se han formulado las siguientes hipótesis operativas, adoptando la hipótesis nula de no diferencias entre las tasas de intervenciones por áreas de salud; no diferencias en las tasas de intervenciones según genero; no asociación entre las tasas de cirugía de columna y la oferta de recursos hospitalarios y con variables sociodemográficas. material y métodos diseño estudio transversal, descriptivo de las tasas estandarizadas por edad y sexo de las intervenciones de raquis realizadas durante 2004 en las 156 áreas de salud de las 15 comunidades autónomas (ccaa) participantes en el proyecto atlas de variaciones en la práctica médica en el sistema nacional de salud. El análisis ecológico estudiará la asociación entre variabilidad observada -medida con los indicadores clásicos desarrollados por el análisis de áreas pequeñas (aap) – e indicadores de oferta recursos y socio-económicos. población, selección de casos y fuentes de información. la población incluye 34.796.246 de habitantes de todas las ccaa, excepto castilla-león y Madrid. La distribución de las áreas responde a la organización territorial de las respectivas administraciones sanitarias autonómicas que vinculan el área de salud y el hospital de referencia, a excepción de cataluña. las fuentes de información para incluir los casos han sido el conjunto mínimo de datos básicos (cmbd) al alta hospitalaria y los registros de cirugía mayor ambulatoria (cma) de las ccaa, que también incluyen la información administrativa (edad, sexo y residencia) referida a cada episodio de atención. Se seleccionaron todos los casos de cirugía de columna definidos por la presencia de los códigos de procedimiento de la cie-9mc: 81.0x (artrodesis vertebral), 80.5x (escisión del disco intervertebral) y 03.0x (descompresión de canal vertebral) y se clasificaron en los tres grupos mencionados. Se excluyeron los casos con diagnósticos asociados a patología tumoral, obstétrica, inflamatoria, infecciosa y traumática (fracturas y luxaciones vertebrales). las variables de la oferta de recursos, generales, especificas de cirugía ortopédica y traumatología (cot) y sus indicadores de actividad, provienen de la encuesta de establecimientos sanitarios en régimen de internado del ministerio de sanidad y consumo. La fuente de datos poblacionales fue la actualización de los padrones municipales del 2004 centralizados por el instituto nacional de estadística y los diferentes datos socioeconómicos provienen del anuario económico de españa editado por la caixa. análisis se utilizaron los estadísticos propios del aap mediante los que se calcularon las tasas de cirugía y su variabilidad, y sus representaciones gráficas, y otros estadísticos y análisis no específicos de variabilidad (análisis de la varianza por factor ccaa, correlación de spearman y regresión lineal simple). resultados en el año 2004 y en las 156 áreas de las 15 comunidades autónomas incluidas en el estudio, se realizaron 13.759 intervenciones vertebrales, lo que supone unas 40 intervenciones por 100 mil habitantes año. De estas, casi la mitad conllevaron una cirugía de fijación, detrás le siguen las laminectomías- discectomías sin artrodesis, y menos del 10% se identificó con los otros casos cirugía descompresiva. los coeficientes de variación sitúan ambos tipos de intervenciones en el rango de variabilidad moderada y algo menos para la cirugía total (variabilidad baja).La distribución de las tasas en el análisis por provincias, mantiene los rangos de variabilidad próximos a los descritos para las áreas. Casi todas las ccaa tienen un importante rango de variación interna entre sus áreas. El análisis de la varianza confirma la importancia del factor ca y explica un 20% de la variación de las tasas entre áreas. en la población de 65 y más años, las laminectomías descienden a expensas de la cirugía de fijación y de la otra cirugía descompresiva. La variabilidad en las tasas de los mayores es más elevada que para la población general. Cuando se comparan las tasas de los mayores del sns con las de medicare, a pesar de su gran superioridad en términos absolutos, su variabilidad es menor. la distribución de las tasas de cirugía de columna por género no presenta desigualdades constatables. la asociación de las tasas de cirugía vertebral con las variables de la oferta de recursos, con los indicadores poblacionales y con las variables socioeconómicas fue en general discreta, con baja capacidad explicativa excepto para unas pocas variables. implicaciones para la política de gestión sanitaria y la práctica clínica el manejo de los datos administrativos nos permite determinar las tasas y sus variaciones, pero no podemos establecer cuál es la tasa adecuada, por tanto obliga a plantear si las menores tasas de nuestro sistema sanitario se deben a un problema de subutilización por falta de incentivos, falta de recursos, etc o bien que estamos ante una situación de excelencia clínica, en la qué quien recibe la intervención es a quien verdaderamente le hace falta. Lejos de poder responder a esta cuestión y bajo la sombra permanente de la incertidumbre en la cirugía de columna, haría falta centrar la atención de la agenda de investigación, en la evaluación precoz de nuevas tecnologías (diagnósticas y terapéuticas de la patología vertebral) y en estudios sobre resultados, que contemplen la valoración funcional, reincorporación laboral, calidad de vida y preferencias de los pacientes. La continuidad de esta línea de investigación permitiría establecer estudios de tendencias para la cirugía de columna, que se han mostrado útiles para detectar cambios en los patrones de actuación médica. limitaciones posible infraestimación de las tasas en un 4-5% al incluir en el total de la población, a personas no aseguradas y a las cubiertas por mutuas. Otra infraestimación de las tasas, pero no cuantificable, es porque desconocemos el total de los casos operados en hospitales privados. La codificación no permite distinguir la localización anatómica en las laminectomías y en muchas artrodesis, ni si la cirugía es instrumentada o no. No se dispone de información sobre la especialidad de neurocirugía, ni de sus recursos. Y por último, el comportamiento inestable de los estadísticos de variabilidad, en función del tamaño y de la homogeneidad de las tasas, obliga a asumir, que en este estudio, puedan existir componentes de variación aleatoria. conclusiones los resultados de este estudio han mostrado para las tasas de cirugía vertebral una variabilidad de moderada a baja, ser menores en los ancianos y con mayor variabilidad que en la población general, ser similares en hombres y mujeres, y no se han detectado asociaciones importantes de las tasas de cirugía entre la oferta ( excepto la tasa de médicos residentes), ni entre los factores demográficos ni los socioeconómicos ( a excepción del nivel de renta y del índice de actividades económicas en los mayores). En general, las tasas son menores que las de otros países como constata la literatura.
Datos académicos de la tesis doctoral «Variabilidad geográfica en la cirugia de la patología degenerativa del raquis en el sistema nacional de salud«
- Título de la tesis: Variabilidad geográfica en la cirugia de la patología degenerativa del raquis en el sistema nacional de salud
- Autor: Lourdes Ruiz Jareño
- Universidad: Universitat de valéncia (estudi general)
- Fecha de lectura de la tesis: 27/02/2009
Dirección y tribunal
- Director de la tesis
- Salvador Peiro Moreno
- Tribunal
- Presidente del tribunal: Antonio Iradi casal
- enrique Bernal delgado (vocal)
- Juan jacobo Aguilar naranjo (vocal)
- Carlos Aibar remon (vocal)